摘要 太原市生育保險和基本醫(yī)療保險合并，繳費比例有所調(diào)整，從2019年9月30日起執(zhí)行。

各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)、參保單位：

為切實推進城鎮(zhèn)職工生育保險和基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施工作，根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作的通知》（晉政辦發(fā)[2019]46號）、太原市《關(guān)于做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作的通知》（并醫(yī)保發(fā)[2019] 39號）文件精神，結(jié)合我市兩項保險工作實際，制定本經(jīng)辦工作規(guī)程。

一、參保登記和基金征繳

(一)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后，本市行政區(qū)域內(nèi)除省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理省直單位以外的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，為本單位在職職工同步參加生育保險。

靈活就業(yè)人員暫不納入合并實施范圍，仍按照原職工基本醫(yī)療保險費率繳費。

（二）生育保險基金并入基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一按照用人單位參加生育保險繳費比例（1%）和基本醫(yī)療保險繳費比例（7%）之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率為8%，在職職工個人繳費比例維持2%不變，職工個人不繳納生育保險費。

用人單位參保人員退休時，核定其職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限及實際繳費年限未達到規(guī)定的最低繳費年限的，補繳費用仍按原職工基本醫(yī)療保險繳費比例補足。

（三）職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度。撤銷原生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項目和子項目。

二、生育醫(yī)療服務(wù)

實行生育醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，并納入省內(nèi)異地住院費用就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。

（一）女職工生育、實施計劃生育手術(shù)時，持本人社會保障卡、診療手冊，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。男職工未就業(yè)配偶辦理入院手續(xù)時，系統(tǒng)識別是否參加居民醫(yī)療保險或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險，滿足生育醫(yī)療費用報銷政策的，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險相關(guān)待遇；不符合相關(guān)規(guī)定的，需攜帶男職工社會保障卡、診療手冊，結(jié)婚證復印件、并填寫《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險個人承諾書》（由定點醫(yī)療機構(gòu)核實、留存），選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不得重復享受。

主治醫(yī)師在接診時，應(yīng)仔細核對社會保障卡，確認是本人就診的，方可出具《診斷證明書》和辦理后續(xù)結(jié)算事宜。

（二）參保職工因生育異地就醫(yī)的，不需在參保地辦理備案手續(xù)。

1.在省內(nèi)異地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，通過省內(nèi)異地結(jié)算信息平臺直接結(jié)算。

2.在省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，回醫(yī)保中心申請報銷。

（三）欠費單位參保職工生育就醫(yī)，按照醫(yī)保流程辦理住院手續(xù)，出院時醫(yī)療費用由本人先行墊付，待單位完成繳費之后，回醫(yī)保中心申請報銷。

三、生育待遇支付辦法

嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。

（一）生育保險待遇等待期，用人單位按本合并實施規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費用待遇，連續(xù)足額繳費滿9個月的，享受各項生育保險待遇。連續(xù)繳費不滿9個月的，生育津貼由用人單位支付。兩項保險合并實施前職工的生育保險繳費時間與合并實施后的職工基本醫(yī)療保險繳費時間合并計算。

（二）兩項保險合并實施后，全面推行以按病種付費為主，按人頭和按項目付費等多種模式相結(jié)合的復合式醫(yī)保支付方式。參保職工產(chǎn)前檢查費實行按人頭定額付費；無合并癥或并發(fā)癥的生育、計劃生育住院醫(yī)療費用實行按病種付費；計劃生育門診手術(shù)實行日間手術(shù)費用納入按病種付費范圍；住院分娩或住院實施計劃生育手術(shù)期內(nèi)伴生育并發(fā)癥或合并癥的仍按項目付費。

（三）參保職工和參保職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用（含計劃生育醫(yī)療費用）由職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目支付，超出政策規(guī)定的醫(yī)療費用由個人負擔，個人負擔部分可使用醫(yī)保個人賬戶支付。生育醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)療保險的起付標準、最高支付限額、職工大病保險費用、公務(wù)員醫(yī)療費用補助的累計計算。

（四）參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用，或參保人員因保胎、妊娠期糖尿病、高血壓等住院未生產(chǎn)等治療發(fā)生的醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的政策按比例支付，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

四、生育待遇結(jié)算

生育醫(yī)療費用結(jié)算（不含孕檢費）。生育醫(yī)療費用按結(jié)算方式分為：定點醫(yī)院實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（以下簡稱“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”）和參保職工就醫(yī)先行墊付回中心結(jié)算（以下簡稱“中心結(jié)算”）兩種。

（一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保職工可持社會保障卡、診療手冊在定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)院”），按規(guī)定直接結(jié)算住院生育醫(yī)療費用，患者只需支付自費金額。定點醫(yī)院與醫(yī)保中心辦理結(jié)算。

1.辦理住院登記、審核。主治醫(yī)師收治參保職工住院，應(yīng)按規(guī)定填寫《住院證》，并在其明顯位置注明“生育保險結(jié)算”字樣，以區(qū)別于醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民等其它社會保險，醫(yī)保辦在醫(yī)院端信息系統(tǒng)中完成審核工作辦理相關(guān)手續(xù)。

刷卡時系統(tǒng)自動提取、校驗職工參保信息。對于未參保、參保未滿一個月等不符合結(jié)算條件的，醫(yī)院端信息系統(tǒng)不予辦理生育保險住院手續(xù)，并按系統(tǒng)提示做好解釋工作。

2.在院治療。定點醫(yī)院應(yīng)要求醫(yī)生按照生育保險的相關(guān)規(guī)定進行檢查、治療、用藥，自費項目使用須告知患者或家屬。書寫醫(yī)囑、病歷應(yīng)規(guī)范。按照規(guī)定為職工提供費用總清單。

3.出院結(jié)算。符合出院條件的，應(yīng)由主治醫(yī)師出具《出院證》，其中需標明“生育保險結(jié)算”字樣，《出院證》應(yīng)按相關(guān)規(guī)范填寫，出院診斷要書寫準確，病種要按生育保險規(guī)定的名稱填寫，字跡要清晰。有條件的應(yīng)采用電子出院證。對于符合結(jié)算規(guī)定的，交由職工或家屬到醫(yī)院出院部辦理出院結(jié)算手續(xù)。出院部按照生育保險政策和規(guī)定，確定結(jié)算金額、個人支付金額，打印《山西省醫(yī)療住院收費票據(jù)》，待相關(guān)費用結(jié)算完畢后，完成住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)療機構(gòu)實時上傳生育職工費用明細，準確錄入懷孕周數(shù)、分娩方式、手術(shù)名稱、胎兒數(shù)、入（出）院日期等信息。

4.定點醫(yī)院費用結(jié)算。費用申報、審核、支付。定點醫(yī)院按上述規(guī)定結(jié)算相關(guān)費用后的次月10日前，持相關(guān)資料到醫(yī)保中心申請支付生育醫(yī)療費用。醫(yī)保中心對費用及材料進行審核、審批，確定本次扣款金額、應(yīng)結(jié)算金額等。經(jīng)雙方校對確認后，將其傳遞到醫(yī)保中心相關(guān)科室，財務(wù)部門將費用支付到定點醫(yī)院指定賬戶。

（二）中心結(jié)算。中心結(jié)算方式，是指實際發(fā)生的生育、計劃生育醫(yī)療費用先由參保職工墊付，再由參保單位專管員統(tǒng)一持相關(guān)材料，到醫(yī)保中心辦理結(jié)算手續(xù)。

1.單位首次報銷需提供《生育待遇賬戶確認書》（從ybzx.taiyuan.gov.cn網(wǎng)站下載），由單位經(jīng)辦人統(tǒng)一辦理，用人單位應(yīng)在職工分娩結(jié)束或妊娠終止之日起1年內(nèi)為職工申報生育保險待遇，享受生育津貼產(chǎn)假期間及截止生育報銷之日不得中斷生育保險繳費。

2.參保單位專管員于每月20日前，持以下材料到醫(yī)保中心辦理生育醫(yī)療費用結(jié)算申請：辦理生育、計劃生育結(jié)算時，應(yīng)提供《出生醫(yī)學證明》原件及復印件（復印件留存）、門診、住院病歷復印件（原件留存）、《出院證》（原件留存）、費用匯總明細表（原件留存）、費用結(jié)算單據(jù)（原件留存）、男職工未就業(yè)配偶還需提供結(jié)婚證（復印件留存）、《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險個人承諾書》（原件留存）。

3.孕檢費定額結(jié)算流程。參保職工產(chǎn)前檢查費用支付實行定額結(jié)算，采取先支后補的辦法，產(chǎn)前檢查費隨同生育津貼一并審核、支付。

五、生育津貼結(jié)算

（一）生育津貼結(jié)算方法

生育津貼采用每月集中審核支付的結(jié)算方式，凡符合規(guī)定應(yīng)領(lǐng)取生育津貼的參保女職工，于每月20號前由醫(yī)保中心集中審核支付生育津貼，并將其劃轉(zhuǎn)至用人單位，再由用人單位發(fā)放至參保女職工。

1.參保單位結(jié)算生育津貼

參保單位辦理津貼支付業(yè)務(wù)時，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對已完成醫(yī)療費用審批的生育、計劃生育職工，審核打印《太原市城鎮(zhèn)職工生育產(chǎn)前檢查費、津貼結(jié)算明細表》（一式兩份），參保單位核對無誤后，在指定處加蓋單位公章或財務(wù)專用章，交回業(yè)務(wù)科室。

2.支付生育津貼

醫(yī)保中心業(yè)務(wù)科室收到參保單位蓋章確認的《太原市城鎮(zhèn)職工生育產(chǎn)前檢查費、津貼結(jié)算明細表》，打印《太原市城鎮(zhèn)職工生育待遇支付結(jié)算單（產(chǎn)檢、津貼）》（一式三份），由財務(wù)科將生育津貼支付參保單位，參保單位支付個人。

（二）生育津貼發(fā)放標準的確定

1.生育津貼按照參保單位上年度職工月平均繳費工資除以30天再乘以生育津貼計發(fā)天數(shù)計發(fā)。其中，參保女職工所在用人單位上年度職工月平均工資高于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%計發(fā)；低于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計發(fā)。同時，女職工生育津貼高于本人工資標準的，全額計發(fā)；低于本人工資標準的，由用人單位補足。

2.生育津貼與國家規(guī)定的產(chǎn)假工資不能重復享受，財政供養(yǎng)人員（國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等）產(chǎn)假工資仍由原渠道解決，不支付生育津貼。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員國家法定產(chǎn)假期間本人月補貼或領(lǐng)取的失業(yè)保險金低于本省或統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，由職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目補足差額部分。

3.生育津貼計發(fā)天數(shù)

（1）女職工生育享受98天的生育津貼。難產(chǎn)的，生育津貼增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，生育津貼再增加15天。

（2）女職工懷孕不滿3個月流產(chǎn)的，享受生育津貼15天；滿3個月不滿4個月流產(chǎn)的，享受生育津貼30天；滿4個月不滿7個月流產(chǎn)的，享受生育津貼42天；滿7個月引產(chǎn)的，享受生育津貼98天。

本規(guī)程從2019年9月30日起執(zhí)行，涉及生育保險未盡事宜按《太原市職工生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作辦法》（并醫(yī)險中心字〔2018〕144號）規(guī)定執(zhí)行。

附件1.太原市城鎮(zhèn)職工生育保險個人承諾書.docx

附件2.太原市城鎮(zhèn)職工生育產(chǎn)前檢查費、津貼結(jié)算明細表.docx

太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心

2019年9月2日