發(fā)布日期： 2018-07-27

發(fā)文單位： 鹽城市人力資源和社會(huì)保障局 鹽城市財(cái)政局

生效日期： 2018-08-01

發(fā)文字號(hào)： 鹽人社規(guī)〔2018〕1號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 本通知對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)范圍、舉報(bào)途徑、舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)等進(jìn)行了明確規(guī)定。

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，城南新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、財(cái)政局：

現(xiàn)將《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

鹽城市人力資源和社會(huì)保障局

鹽城市財(cái)政局

2018年7月27日

鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法

第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的積極性，防范和遏制各種侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理辦法》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條任何個(gè)人或組織（以下簡(jiǎn)稱“舉報(bào)人”，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員除外），均可對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。

第三條下列行為均屬舉報(bào)范圍：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

2．有冒名住院、掛床住院、虛假住院的；

3．多記多收醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

4．通過(guò)減免政策性個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；

5．將屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員支付，增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的；

6．為其他機(jī)構(gòu)或零售藥店，代刷社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）的；

7．以就醫(yī)為名，從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購(gòu)買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的；

8．為參保人員提供虛假票據(jù)，出具虛假證明的；

9．其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1．用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)品種換售醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)、外其他品種的；

2．以售藥為名，從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購(gòu)買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金的；

3．為其他零售藥店或機(jī)構(gòu)，代刷社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）的；

4．其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第四條舉報(bào)人可通過(guò)來(lái)訪、來(lái)電、來(lái)信、傳真、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等多種形式舉報(bào)。舉報(bào)人采取實(shí)名舉報(bào)的，應(yīng)提供身份證明或組織證明，并作為領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)。

第五條舉報(bào)違規(guī)行為應(yīng)提供舉報(bào)事實(shí)依據(jù)，對(duì)惡意舉報(bào)、編造違規(guī)事實(shí)的行為，依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究舉報(bào)人的責(zé)任。

第六條醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門委托醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)舉報(bào)的受理工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確專人受理舉報(bào)，向社會(huì)公布舉報(bào)方式和熱線，確保舉報(bào)渠道暢通。

第七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到舉報(bào)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核查和處理。自受理之日起30日內(nèi)辦結(jié)，情況復(fù)雜的可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)60日。

第八條凡舉報(bào)的違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，即對(duì)舉報(bào)人實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（一）獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)查實(shí)的違規(guī)金額確定：違規(guī)金額2000元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)200元；2000元（含）至1萬(wàn)元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)1000元；1萬(wàn)元（含）至3萬(wàn)元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)2000元；3萬(wàn)元（含）至5萬(wàn)元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)3000元；5萬(wàn)元（含）以上的，獎(jiǎng)勵(lì)5000元。

（二）舉報(bào)冒名住院、虛假住院、通過(guò)減免政策性個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用或以提供現(xiàn)金實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、為其他機(jī)構(gòu)或零售藥店代刷社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、從參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶劃轉(zhuǎn)資金為參保人員購(gòu)買保健品、生活用品或?yàn)閰⒈Ｈ藛T從個(gè)人醫(yī)療賬戶套取現(xiàn)金行為的，按上款進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，不足2000元的，給予2000元獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）同一違規(guī)行為被多個(gè)舉報(bào)人分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)第一個(gè)舉報(bào)人，舉報(bào)順序以受理舉報(bào)的時(shí)間為準(zhǔn)；兩人（含兩人）以上聯(lián)名舉報(bào)同一違規(guī)行為的，視為一個(gè)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的登記、核查、審批、發(fā)放、歸檔等工作制度并組織實(shí)施。

第十條舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的違約金中支付。

第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)獎(jiǎng)金兌現(xiàn)工作。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金單獨(dú)核算。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的管理、使用接受財(cái)政、審計(jì)等行政部門監(jiān)督。

第十二條舉報(bào)人應(yīng)在接到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起，30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，逾期作自動(dòng)放棄處理。

第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取下列措施為舉報(bào)人保密：

（一）對(duì)舉報(bào)人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報(bào)內(nèi)容保密；

（二）舉報(bào)材料專人專管，嚴(yán)禁將舉報(bào)材料轉(zhuǎn)給被舉報(bào)人；

（三）核查情況時(shí)，不得透露舉報(bào)人身份；

（四）宣傳報(bào)道或獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人時(shí)，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得透露或公開舉報(bào)人身份。

第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法第十三條規(guī)定，造成損害舉報(bào)人利益乃至危害人身安全的，按有關(guān)規(guī)定處理并承擔(dān)賠償責(zé)任。

第十五條本辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)解釋。

第十六條本辦法從2018年8月1日起施行。原《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（鹽勞社醫(yī)〔2004〕5號(hào)）同時(shí)廢止。

關(guān)于調(diào)整我市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的通知武人社規(guī)[2014]5號(hào)

各區(qū)人力資源（社會(huì)保障）局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有關(guān)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為提高保障水平、進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《武漢市職工生育保險(xiǎn)辦法》（市人民政府令第173號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行及職工醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際情況，現(xiàn)對(duì)生育保險(xiǎn)分娩和流（引）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)作如下調(diào)整：

一、順產(chǎn)。原定額標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院1800元、二級(jí)醫(yī)院1500元、一級(jí)醫(yī)院1300元調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院2500元、二級(jí)醫(yī)院2200元、一級(jí)醫(yī)院2000元。

二、助娩產(chǎn)。原定額標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院2500元、二級(jí)醫(yī)院2000元、一級(jí)醫(yī)院1600元調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院2800元、二級(jí)醫(yī)院2400元、一級(jí)醫(yī)院2100元。

三、終止妊娠的中期引產(chǎn)術(shù)。原定額標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院1700元、二級(jí)醫(yī)院1350元、一級(jí)醫(yī)院1100元調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院2000元、二級(jí)醫(yī)院1700元、一級(jí)醫(yī)院1400元。

四、住院人工流產(chǎn)術(shù)。原定額標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院900元、二級(jí)醫(yī)院740元、一級(jí)醫(yī)院600元調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院1500元、二級(jí)醫(yī)院1200元、一級(jí)醫(yī)院1000元。

五、門診人工流產(chǎn)手術(shù)。原定額標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院400元、二級(jí)醫(yī)院330元、一級(jí)醫(yī)院290元調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院600元、二級(jí)醫(yī)院500元、一級(jí)醫(yī)院450元。

本通知自2014年10月1日起施行。

市人力資源和社會(huì)保障局 市財(cái)政局

市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2014年8月4日

發(fā)布日期： 1999-05-11

發(fā)文單位： 勞動(dòng)和社會(huì)保障部 衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局

生效日期： 1999-05-11

發(fā)文字號(hào)： 勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法,明確了，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則、申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院的資格、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查流程等

各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)（勞動(dòng)和社會(huì)保障）廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、中醫(yī)（藥）管理局：

為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部

衛(wèi)生部

國(guó)家中醫(yī)藥管理局

一九九九年五月十一日

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

第一條　為了加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），制定本辦法。

第二條　本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條　以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

（三） 遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條　愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。

第七條　勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

第八條　參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條　獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十條　參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門備案。

第十二條　參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十三條　參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門制定。

第十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十七條　勞動(dòng)保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。

第十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書樣式由勞動(dòng)保障部制定。

第十九條　各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)本辦法組織衛(wèi)生等有關(guān)部門制定實(shí)施細(xì)則。

第二十條　本辦法自發(fā)布之日起施行。