發(fā)布日期： 2021-10-09
發(fā)文單位： 岳陽市醫(yī)療保障局
生效日期： 2021-10-18
發(fā)文字號： 暫無
失效日期： 暫無
摘要 10月19日（星期二）18時起岳陽市醫(yī)療保障局暫停醫(yī)保服務
為進一步加強醫(yī)療保障信息化建設，按照國家和省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，現(xiàn)定于2021年10月30日起正式上線國家醫(yī)療保障信息平臺（以下簡稱新平臺），新舊醫(yī)保信息平臺切換期間，將暫停服務全市醫(yī)療保障相關業(yè)務，現(xiàn)就具體事宜通告如下：
一、暫停服務時間
停止服務時間：10月19日（星期二）18時起；
恢復服務時間：10月30日（星期六）09時起。
二、暫停醫(yī)保業(yè)務范圍
全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構暫停辦理各項醫(yī)保業(yè)務。岳陽醫(yī)保門戶網(wǎng)站、人社通、醫(yī)保自助機、協(xié)同經(jīng)辦以及公眾號等公共服務渠道，暫停受理醫(yī)保查詢等業(yè)務。
三、暫停服務期間業(yè)務辦理指南
（一）暫停窗口業(yè)務。系統(tǒng)停機期間全市醫(yī)保經(jīng)辦機構暫停辦理業(yè)務，暫停期間將采取線下收取資料方式做好業(yè)務受理登記，線下登記受理業(yè)務，待系統(tǒng)上線完成后再進行申辦、審核等業(yè)務，辦結時限順延，參保人醫(yī)保待遇不變。參保單位和參保人需在10月19日18時前辦理完參保登記、異動等醫(yī)保業(yè)務，請廣大參保單位、參保人盡量錯開時間申辦業(yè)務。
（二）暫停刷卡購藥。參保人可提前到定點醫(yī)藥機構刷卡購買備用藥品。享受特殊病種、大病特藥政策的參保人可提前到定點特門藥店或門診刷卡購買備用藥品。離休干部可提前到定點醫(yī)院購買備用藥品。暫停服務期間，享受特殊病種、大病特藥政策的參保人現(xiàn)金購藥的，符合醫(yī)保支付政策的費用，待新平臺上線后再到相關醫(yī)藥機構憑相關票據(jù)補刷醫(yī)保卡。
（三）暫停統(tǒng)籌區(qū)內住院、特殊門診、普通門診記賬結算。暫停服務期間辦理入院或出院的，由定點醫(yī)療機構向參保人適當收取押金，待恢復服務后由醫(yī)療機構辦理補錄登記、結算及補退費等手續(xù)。
（四）暫停異地聯(lián)網(wǎng)結算。暫停服務期間在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構辦理出院的，參保人可向醫(yī)療機構申請恢復服務后進行補結算；或由參保人全額墊付醫(yī)療費后，到參保所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理零星報銷。暫停服務期間，辦理入院手續(xù)的，可在恢復服務后補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)。
（五）暫停醫(yī)保待遇核發(fā)。暫停服務期間全市醫(yī)療保障相關待遇（含醫(yī)保個人賬戶、零星報銷費用劃撥等）將暫停核發(fā)，待恢復服務后進行集中補錄及核發(fā)；部分待遇款項受系統(tǒng)上線影響，可能延期核發(fā)。
（六）暫停醫(yī)保關系、繳費等相關業(yè)務辦理。暫停服務期間，醫(yī)療保險費補繳、一次性躉繳、關系轉移、普通門診選點等相關業(yè)務僅限于受理申請，待恢復服務后進行補辦。
（七）暫停公共服務渠道。2021年10月18日18時，將關閉岳陽大醫(yī)保網(wǎng)公共服務平臺，暫停受理醫(yī)保查詢等業(yè)務。
信息平臺上線期間辦理醫(yī)保業(yè)務受到影響的，敬請參保單位、參保人諒解。如有疑問請向當?shù)蒯t(yī)療保障部門咨詢。
特此通告。
附件：各縣市區(qū)醫(yī)保部門暫停服務期間咨詢電話
岳陽市醫(yī)療保障局
2021年10月8日
附件：各縣市區(qū)醫(yī)保部門暫停服務期間咨詢電話（區(qū)號：0730）
醫(yī)保系統(tǒng)單位
待遇審核
異地就醫(yī)
費用結算
參保登記
特門特藥
平江縣
6263918
城鎮(zhèn)職工：6238816、城鄉(xiāng)居民：6292917
6292917
城鎮(zhèn)職工：6888989、城鄉(xiāng)居民：6292382
6296516
湘陰縣
2220920
3051891
2220920
3058196
3058192
汨羅市
5209936
5234095
5234095
5234095
5234095
君山區(qū)
8115528
8171923
8115528
城鎮(zhèn)職工：8115158、城鄉(xiāng)居民：8171923
8115528
屈原管理區(qū)
5721903
5721903、15700830700
5721903
5721903
5170768
臨湘市
3727987
3765333
3765333
3765333
17873234168
華容縣
特門特藥：2929223
一站式：2929216
城鄉(xiāng)居民：2929213
城鎮(zhèn)職工：2929214
城鎮(zhèn)職工：2929217
城鄉(xiāng)居民：2929211
2929212
2929225
2929223
2929233
云溪區(qū)
8416867
8489698
8416867
城鎮(zhèn)職工：8415366、城鄉(xiāng)居民：8416907
8489698
岳陽樓區(qū)
8957303
3177632
8957319
城鎮(zhèn)職工：8957320、城鄉(xiāng)居民：8250191
8250193
經(jīng)開區(qū)
8618906
8720676
8809531
城鎮(zhèn)職工：8720817、城鄉(xiāng)居民：8727330
8618906
岳陽縣
7669007
7607921
7625696
7607933
7625696
南湖新區(qū)
8125595
8125595
8125595
8125595
8125595
市本級
8251753
8251705
8251708
8251718
8251712
]]>文件名稱： 成都市醫(yī)療保障局成都市財政局成都市衛(wèi)生健康委員會關于注射人用狂犬疫苗門診費用不再納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的通知
發(fā)布日期： 2021-09-23
發(fā)文單位： 成都市醫(yī)療保障局 成都市財政局 成都市衛(wèi)生健康委員會
生效日期： 暫無
發(fā)文字號： 成醫(yī)保發(fā)〔2021〕23號
失效日期： 暫無
摘要 狂犬疫苗不計入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付
四川天府新區(qū)社區(qū)治理和社事局、成都東部新區(qū)公共服務局、成都高新區(qū)社治保障局、成都高新區(qū)教文衛(wèi)健局，各區(qū)（市）縣醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健局：
為貫徹落實《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號），清理規(guī)范基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用相關規(guī)定要求，結合上線四川省醫(yī)保一體化信息平臺實際，《成都市人社局成都市財政局成都市衛(wèi)計委關于將注射人用狂犬疫苗門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的通知》（成人社辦發(fā)〔2016〕216號），于2021年9月30日到期后自動廢止，不再執(zhí)行。
各區(qū)（市）縣要做好后續(xù)宣傳引導工作，做好特殊困難群體的幫扶救助工作，繼續(xù)做好狂犬病暴露人群的疫苗接種工作，確保犬傷處置規(guī)范安全，堅決避免因暴露后預防處置不及時導致狂犬病的發(fā)生。
成都市醫(yī)療保障局 成都市財政局
成都市衛(wèi)生健康委員會
2021年9月28日
政策解讀：《成都市醫(yī)療保障局 成都市財政局 成都市衛(wèi)生健康委員會關于不再將注射人用狂犬疫苗門診費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的通知》的政策解讀
]]>發(fā)布日期： 2021-09-29
發(fā)文單位： 國務院辦公廳
生效日期： 暫無
發(fā)文字號： 國辦發(fā)〔2021〕36號
失效日期： 暫無
摘要 國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)國務院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
國務院辦公廳
2021年9月23日
（此件公開發(fā)布）
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“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃
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醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。新一輪醫(yī)改以來，貫徹黨中央、國務院決策部署，我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，為全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標作出了積極貢獻。為進一步推進醫(yī)療保障高質量發(fā)展，保障人民健康，促進共同富裕，依據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》和《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，制定本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎
黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，加強全民醫(yī)療保障制度頂層設計，推動醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展取得突破性進展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。
制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度全面建成?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高。生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施。長期護理保險制度試點順利推進。
體制機制日益健全。整合醫(yī)療保險、生育保險、藥品和醫(yī)療服務價格管理、醫(yī)療救助等職責，初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用初步顯現(xiàn)，支付方式改革進一步深化，醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整機制基本建立，定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理更加規(guī)范，對醫(yī)藥體系良性發(fā)展的引導和調控作用明顯增強。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機制普遍建立。
重點改革成效顯著。藥品集中帶量采購工作實現(xiàn)常態(tài)化。高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革破冰。醫(yī)療服務價格合理調整機制初步形成?；鸨O(jiān)管制度體系改革持續(xù)推進，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監(jiān)管格局基本形成?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式蓬勃發(fā)展，醫(yī)療保障支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的機制初步成型。
基礎支撐不斷夯實。醫(yī)療保障信息化、標準化建設取得突破，醫(yī)療保障信息國家平臺建成并投入使用，醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準和醫(yī)保電子憑證推廣應用。制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障法治基礎持續(xù)夯實。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系初步理順，政務服務事項實施清單管理，服務智能化、適老化程度顯著提高。基金預算和績效管理持續(xù)加強。
疫情應對及時有效。新冠肺炎疫情發(fā)生后，第一時間出臺應對措施，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。加大醫(yī)?；痤A撥力度，及時結算醫(yī)療費用，支持醫(yī)療機構平穩(wěn)運行。積極推行“不見面辦”、“及時辦”、“便民辦”、“延期辦”、“放心辦”，確保疫情期間群眾醫(yī)保服務不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，有力支持疫情防控。
群眾獲得感持續(xù)增強。基本醫(yī)療保險覆蓋13.6億人，覆蓋率穩(wěn)定在95%以上，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別穩(wěn)定在80%左右和70%左右，國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購價格平均降幅50%以上?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算全面推開，門診費用跨省直接結算穩(wěn)步試點，異地就醫(yī)備案服務更加便捷。高質量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)，助力近千萬戶因病致貧家庭精準脫貧，基本醫(yī)療有保障目標全面實現(xiàn)。基本醫(yī)療保險（含生育保險）五年累計支出8.7萬億元，2020年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例下降到27.7%。
當前，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復雜，基金運行風險不容忽視，對完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。同時，我國醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性需進一步增強，醫(yī)保服務與群眾需求存在差距。但也要看到，我國制度優(yōu)勢顯著，治理效能提升，經(jīng)濟長期向好，醫(yī)療保障制度框架基本形成，管理服務日趨精細，醫(yī)療保障改革共識不斷凝聚，推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展具有多方面的優(yōu)勢和條件。
二、總體要求
（一）指導思想。
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，按照黨中央、國務院關于醫(yī)療保障工作的決策部署，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動中國特色醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創(chuàng)新為動力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅持醫(yī)療保障需求側管理和醫(yī)藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則。
——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強化頂層設計，增強制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
——堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。
——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。
——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。
——堅持精細管理、優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。
——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。
（三）發(fā)展目標。
到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
——建設公平醫(yī)保?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平更加適應，公共服務更加可及，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強化。
——建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。
——建設安全醫(yī)保。基金運行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。
——建設智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結算更加便捷。
——建設協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調整更加靈敏有度。
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注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。
②指到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。
③指到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達5類以上。
④指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。
三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系
堅持公平適度、穩(wěn)健運行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調發(fā)展。
（四）提升基本醫(yī)療保險參保質量。
依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，以合適方式參加基本醫(yī)療保險。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。
實施精準參保擴面。建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，加強數(shù)據(jù)比對，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。落實全民參保計劃，積極推動職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率。
優(yōu)化參保繳費服務。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強醫(yī)療保障、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。
（五）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制。
促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。完善職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障機制，基金分別建賬、分賬核算。鞏固提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，基本統(tǒng)一全國基本醫(yī)療保險用藥范圍，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。堅持保基本定位，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規(guī)范政策制定流程。
合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院待遇，穩(wěn)步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。
規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。
統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制。實施分層分類救助，規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標準。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，協(xié)同實施大病專項救治，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺監(jiān)管，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。
有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類優(yōu)化醫(yī)療保障綜合幫扶政策，堅決治理過度保障，將脫貧攻堅期地方自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農村醫(yī)療保障和健康管理水平。
健全重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金使用，對基層醫(yī)療機構實施差別化支付政策，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
完善生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
（六）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制。
完善責任均衡的多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基準費率制度，合理確定費率，研究規(guī)范繳費基數(shù)。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。
提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推動省級統(tǒng)籌。完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實分級管理責任，強化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務監(jiān)管。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相適應的管理體系，探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
提升基金預算管理水平。科學編制醫(yī)療保障基金收支預算。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結果運用。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風險評估預警機制，促進基金中長期可持續(xù)。探索開展跨區(qū)域基金預算試點。
（七）鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。
鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵商業(yè)保險機構提供醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務，逐步將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構與中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險作用，引導商業(yè)保險機構創(chuàng)新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。
完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。按規(guī)定探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。
加強監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，建立并完善參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
（八）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。
更好發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強制度建設，強化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，推動科學設計、規(guī)范運營，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔，提高服務保障能力。
（九）穩(wěn)步建立長期護理保險制度。
適應我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，構建長期護理保險制度政策框架，協(xié)同促進長期照護服務體系建設。從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。制定全國統(tǒng)一的長期護理保險失能等級評估標準，建立并完善長期護理保險需求認定、等級評定等標準體系和管理辦法，明確長期護理保險基本保障項目。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經(jīng)辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。
四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進醫(yī)療保障與醫(yī)療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務和更加優(yōu)質便捷的醫(yī)療保障。
（十）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制。
完善醫(yī)保藥品目錄調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術進步需要，建立并完善醫(yī)保藥品目錄調整規(guī)則及指標體系，動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品按程序納入醫(yī)保支付范圍。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)保藥品評價機制，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價，支持藥品創(chuàng)新，提高談判藥品可及性。2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，從談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”患者用藥支付標準切入，逐步銜接醫(yī)保藥品目錄管理和支付標準。
加強醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。建立醫(yī)保醫(yī)用耗材準入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。
提升醫(yī)療服務項目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，明確醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。在規(guī)范明細、統(tǒng)一內涵的基礎上，逐步建立科學、公正、透明的醫(yī)療服務項目準入和動態(tài)調整機制，促進醫(yī)療服務新技術有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推進區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預算點數(shù)法改革，引導醫(yī)療機構合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。制定醫(yī)?；鹂傤~預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規(guī)范。完善緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。深化門診支付方式改革，規(guī)范門診付費基本單元，逐步形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的支付方式。引導合理就醫(yī)，促進基層首診。探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。制定完善不同支付方式經(jīng)辦規(guī)程。探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。
健全對定點醫(yī)藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務支付、地區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)保基金使用績效。
加強醫(yī)保定點管理。全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法。優(yōu)化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍。加強考核監(jiān)督，完善定點醫(yī)藥機構績效考核，制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法，推動定點管理與醫(yī)療質量、協(xié)議履行相掛鉤。
（十一）改革完善醫(yī)藥價格形成機制。
深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。常態(tài)化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購，持續(xù)擴大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。強化對集中采購機構的統(tǒng)一指導，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。
完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。全面建立公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材采購價格信息監(jiān)測機制、交易價格信息共享機制，提升對藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力。強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，實施全國醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。
穩(wěn)妥有序試點醫(yī)療服務價格改革。加強醫(yī)療服務價格宏觀管理，完善定調價規(guī)則，改革優(yōu)化定調價程序，探索適應經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。開展深化醫(yī)療服務價格改革試點，形成可復制的改革經(jīng)驗并有序推廣。制定完善醫(yī)療服務價格項目編制規(guī)范，分類整合現(xiàn)行價格項目，健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，簡化新增醫(yī)療服務價格申報流程，加快受理審核，促進醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。探索完善藥學類醫(yī)療服務價格項目。健全上門提供醫(yī)療服務的價格政策。完善公立醫(yī)療機構價格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務價格指數(shù)，探索建立靈敏有度的動態(tài)調整機制，發(fā)揮價格合理補償功能，穩(wěn)定調價預期。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。
（十二）加快健全基金監(jiān)管體制機制。
建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，健全“雙隨機、一公開”檢查機制，規(guī)范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。完善部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。
全面建立智能監(jiān)控制度。提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，積極探索將按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變。
建立醫(yī)療保障信用管理體系。完善醫(yī)療保障信用管理制度，形成信用承諾、信用評價、信息共享、結果公開、結果應用、信用修復等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動實施分級分類監(jiān)管。在充分掌握信用信息、綜合研判信用狀況基礎上，根據(jù)信用等級高低，對監(jiān)管對象采取差異化監(jiān)管措施。以相關處理結果為依據(jù)，按程序將性質惡劣、情節(jié)嚴重、社會危害大的醫(yī)療保障違法失信行為的責任主體納入嚴重失信主體名單，依法依規(guī)開展失信聯(lián)合懲戒。建立藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展自律建設，促進行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
健全綜合監(jiān)管制度。適應醫(yī)療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進監(jiān)管結果協(xié)同運用。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門按照職責權限對有關單位和個人依規(guī)依紀依法嚴肅處理。加強基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。
完善社會監(jiān)督制度。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構建基金安全防線，促進形成社會監(jiān)督的良好態(tài)勢，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。健全欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制，完善獎勵政策和獎勵標準。健全完善要情報告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例的收集遴選和公開通報。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構定期向社會公布參加基本醫(yī)療保險情況以及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
（十三）協(xié)同建設高效的醫(yī)藥服務供給體系。
優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作的現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，加強分級診療體系建設，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務有效利用和患者有序就醫(yī)。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強化中醫(yī)藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預方案。支持兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫(yī)療服務發(fā)展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫(yī)療服務、互聯(lián)網(wǎng)診療服務、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護理服務等醫(yī)療衛(wèi)生服務新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術的合理運用。
提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應和安全保障能力。深化審評審批制度改革，鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，促進群眾急需的新藥和醫(yī)療器械研發(fā)使用。穩(wěn)步推進仿制藥質量和療效一致性評價。分步實施醫(yī)療器械唯一標識制度，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等領域的銜接應用。嚴格藥品監(jiān)管，有序推進藥品追溯體系建設。健全短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對體系，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。逐步建立中標生產(chǎn)企業(yè)應急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，保障集中采購藥品供應。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥師作用。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持電子處方流轉。
強化協(xié)商共治機制。健全醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機制，構建多方利益協(xié)調的新格局，推動政策制定更加精準高效。
五、構筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系
聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，著力健全經(jīng)辦管理服務體系，提升醫(yī)療保障基礎支撐能力，不斷增強服務效能。
（十四）健全醫(yī)療保障公共服務體系。
加強經(jīng)辦管理服務體系建設。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，推進標準化窗口和示范點建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進服務下沉。在經(jīng)辦力量配置不足地區(qū)，可通過政府購買服務等方式，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板。加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務機構內控機制建設，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。
提升服務質量。堅持傳統(tǒng)服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，為參保群眾提供優(yōu)質服務，推進政務服務事項網(wǎng)上辦理，健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務。實現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務與“12345政務服務便民熱線”相銜接，探索實施“視頻辦”。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務協(xié)作機制，推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施。健全政務服務“好差評”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法。
完善異地就醫(yī)直接結算服務。加強國家異地就醫(yī)結算能力建設，實現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結算服務。
健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機構專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制定并定期修訂醫(yī)療保障服務協(xié)議范本，加強事中事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機制。合理確定統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥服務資源配置。
探索經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。推進經(jīng)辦管理服務與各地政務服務、網(wǎng)上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經(jīng)辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮其聯(lián)結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關聯(lián)度和協(xié)調性。
更好服務重大區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略及高水平對外開放。推動重點區(qū)域醫(yī)療保障合作，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。開展醫(yī)療保障領域對外交流合作，積極宣傳醫(yī)療保障中國方案，為推動構建人類衛(wèi)生健康共同體貢獻中國智慧。
（十五）強化法治支撐。
建立健全法律法規(guī)體系。推進醫(yī)療保障法立法工作，夯實醫(yī)療保障事業(yè)改革和發(fā)展的法治基礎。深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。制定藥品價格管理辦法等規(guī)章，做好相關釋義及解釋。
規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。完善權責清單、執(zhí)法事項清單、服務清單，制定全國統(tǒng)一的行政處罰程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，約束行政執(zhí)法自由裁量權。規(guī)范執(zhí)法行為，改進執(zhí)法方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，建立健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度。健全行政復議案件處理工作機制。
（十六）推動安全發(fā)展。
強化基金管理。全面實施基金運行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風險，促進基金運行區(qū)域平衡。全面開展統(tǒng)籌地區(qū)基金運行評價，壓實統(tǒng)籌地區(qū)管理責任。
確保數(shù)據(jù)安全。落實數(shù)據(jù)分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。強化醫(yī)療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺運行安全。
加強內部控制。梳理醫(yī)療保障內部管理和職權運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內部監(jiān)督等內部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強化責任追究，促進內控機制有效運行。
（十七）加快醫(yī)保信息化建設。
全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，建立救助患者醫(yī)療費用信息共享機制。有效發(fā)揮國家智慧醫(yī)保實驗室作用。通過全國一體化政務服務平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機制。
完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。
提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺優(yōu)勢，加強對醫(yī)療保障基礎信息數(shù)據(jù)、結算數(shù)據(jù)、定點醫(yī)藥機構管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、清洗、使用，完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗，提升精細化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。
（十八）健全標準化體系。
完善標準化工作基礎。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫(yī)療保障部門與人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、藥監(jiān)等部門的工作銜接。推動醫(yī)療保障標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。強化標準實施與監(jiān)督。向定點醫(yī)藥機構提供標準服務。
加強重點領域標準化工作。統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，制定基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。
健全標準化工作體制機制。組建全國醫(yī)療保障標準化技術委員會，建設高水平醫(yī)療保障標準化智庫。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制。健全醫(yī)保信息業(yè)務編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機制。
六、做好規(guī)劃實施
各地區(qū)、各有關部門要始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，確保醫(yī)療保障工作始終堅持正確政治方向，確保本規(guī)劃各項任務落實到位。
（十九）健全實施機制。
建立健全國家和省兩級醫(yī)療保障規(guī)劃體系，加強兩級規(guī)劃銜接，確保全國醫(yī)療保障規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實施機制，做好規(guī)劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，提升規(guī)劃實施效能。組織開展規(guī)劃實施評估，監(jiān)測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優(yōu)化政策。
（二十）強化能力建設。
加強醫(yī)療保障人才隊伍建設，培養(yǎng)高素質專業(yè)化人才，鼓勵高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展合作，加強智庫建設和人才支撐。實施醫(yī)療保障干部全員培訓，開展多種形式掛職交流。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。
（二十一）營造良好氛圍。
做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時準確發(fā)布權威信息，引導社會輿論，增進各方共識。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，增強全社會醫(yī)保法治意識，提高政策知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。
]]>為進一步加強醫(yī)療保障信息化建設，向參保人提供更加便捷高效的醫(yī)保服務，按照國家和省醫(yī)療保障局部署，我市將統(tǒng)一正式切換上線國家醫(yī)療保障信息平臺（以下簡稱“新平臺”），現(xiàn)將具體事宜公告如下：
一、停機切換時間
自2021年9月11日18時起，停止使用現(xiàn)有的連云港市社會保險管理信息系統(tǒng)（以下簡稱“老系統(tǒng)”），暫停全市醫(yī)保相關業(yè)務辦理（含生育保險業(yè)務，下同）。2021年9月15日18時至9月18日8時，暫停全市范圍內定點醫(yī)療機構、定點零售藥店醫(yī)保刷卡業(yè)務。
二、恢復上線時間
自2021年9月18日（星期六）8時起，正式啟用新的國家醫(yī)療保障信息平臺，恢復醫(yī)保各項業(yè)務辦理。
三、暫停業(yè)務范圍
2021年9月11日18時至9月18日8時，醫(yī)保部門暫停辦理所有醫(yī)保業(yè)務；暫停所有網(wǎng)站、手機APP、微信公眾號等線上醫(yī)保服務。2021年9月15日18時至9月18日8時，參保人個人賬戶暫停使用；定點醫(yī)療機構、定點零售藥店暫停醫(yī)保刷卡及異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算。
四、停機切換期間業(yè)務辦理指南
按照確保參保人醫(yī)保待遇不受影響、確保定點醫(yī)療機構及定點零售藥店就醫(yī)購藥不受影響、確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)的工作原則，停機切換期間醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店將采取線下的方式受理相關業(yè)務，待新平臺上線完成后再進行處理。醫(yī)保部門、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要耐心向參保人解釋，積極引導參保人有序辦理相關業(yè)務。
（一）關于本地住院費用結算業(yè)務
1. 在系統(tǒng)切換前，本地各定點醫(yī)療機構需在2021年9月15日17時前，將在院病人轉為自費登記，待新平臺啟用后辦理醫(yī)保登記及結算等業(yè)務。
2. 在系統(tǒng)切換期間，符合出院條件的參保人員應先辦理出院手續(xù)，暫不做醫(yī)保結算，待新平臺啟用后回原就醫(yī)機構重新登記辦理醫(yī)保結算；新入院的參保人員先自費登記，待新平臺啟用后辦理醫(yī)保登記及結算等業(yè)務。
3. 在系統(tǒng)切換后，符合出院條件的參保人員，醫(yī)療機構需重新登記并辦理醫(yī)保結算。
（二）關于門診就診、藥店購藥業(yè)務
在系統(tǒng)切換期間，參保人需全額現(xiàn)金支付，待新平臺啟用后，可持原始票據(jù)回定點醫(yī)療機構、定點零售藥店在新平臺中補錄就診信息并進行結算，退費重結需于本年度內完成。建議門診慢性病參?；颊吒鶕?jù)自身病情治療需要，一次性開具足量慢性病藥品（最多不超過3個月藥量），盡量減少退費重結或手工報銷帶來的不便。
（三）關于異地就醫(yī)備案業(yè)務
1. 已辦理異地聯(lián)網(wǎng)結算住院且在老系統(tǒng)停機前未出院的，由定點醫(yī)療機構在院內結算系統(tǒng)中辦理轉自費，待新平臺啟用后，重新辦理醫(yī)保登記；無法辦理聯(lián)網(wǎng)出入院結算的，需先行墊付現(xiàn)金，待新平臺啟用后，攜帶相關材料赴參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定進行報銷；有門診就診需求的，需先行墊付現(xiàn)金，待新平臺啟用后，攜帶相關材料赴參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定進行報銷。
2. 在系統(tǒng)切換期間，參保人員可在定點醫(yī)療機構線下辦理轉診備案手續(xù)，異地就醫(yī)過程中需先行墊付現(xiàn)金，之后攜帶相關材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷。
（四）關于醫(yī)保繳費業(yè)務
停機切換期間，稅務部門正常辦理靈活就業(yè)人員及已核定參保單位的醫(yī)保繳費業(yè)務，若當月未核定的參保單位醫(yī)保繳費需在系統(tǒng)切換后辦理。
如有疑問，參保人可電話咨詢我市醫(yī)保部門或定點醫(yī)療機構、定點零售藥店。由此帶來的不便，敬請參保人員、相關單位和社會各界諒解。
咨詢電話（醫(yī)保部門）：連云港市本級0518-85685958；東?？h0518-87220120；灌云縣0518-88800030；灌南縣0518-83289913；贛榆區(qū)0518-86265060。
連云港市醫(yī)療保障局
2021年9月9日
]]>發(fā)布日期： 2021-09-07
發(fā)文單位： 太原市醫(yī)療保障局 國家稅務總局太原市稅務局
生效日期： 暫無
發(fā)文字號： 并醫(yī)保發(fā)〔2021〕41 號
失效日期： 暫無
摘要 太原市醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)將于2021年9月22日18時至9月30日22時統(tǒng)一切換為國家（山西省）醫(yī)療保障信息平臺，
各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、稅務局、全市各基本醫(yī)療保險參保單位、參保人、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民及各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、各有關單位：
根據(jù)國家醫(yī)療保障局和山西省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一安排部署，目前我市使用的太原市醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)將于2021年9月22日18時至9月30日22時統(tǒng)一切換為國家（山西?。┽t(yī)療保障信息平臺，系統(tǒng)切換期間暫停辦理所有與醫(yī)療保障有關的各項業(yè)務，現(xiàn)就系統(tǒng)切換期間醫(yī)保征收繳費業(yè)務的注意事項公告如下：
一、2021年9月10日24時前已經(jīng)上傳稅務平臺的職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員）繳費數(shù)據(jù)、大病保險繳費數(shù)據(jù)，參保單位或個人可在2021年9月15日17時前去稅務部門辦理繳費業(yè)務，9月17日17時前稅務部門完成醫(yī)保費匯解入庫及銷號工作。9月18日稅務部門返太原市醫(yī)療保險管理服務中心未繳費單位名單及流水號，太原市醫(yī)療保險管理服務中心對未繳費已經(jīng)上傳稅務的征集流水號統(tǒng)一進行作廢處理，待國家（山西?。┽t(yī)療保障信息平臺上線后再做批量上傳。
二、2021年9月10日24時后全市參保單位、靈活就業(yè)人員、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構及靈活就業(yè)代辦機構停止在“網(wǎng)廳”和醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務窗口辦理職工基本醫(yī)療保險、大病保險 參保繳費業(yè)務，不再生成征繳數(shù)據(jù)，不上傳稅務平臺。
三、2021年9月30日22時起，正式啟用新的國家（山西?。┽t(yī)療保障信息平臺，恢復全市參保單位、靈活就業(yè)人員、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構及靈活就業(yè)代辦機構各項職工基本醫(yī)療保險、大病保險參保繳費業(yè)務辦理。
四、2021年10月7日24時開啟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費業(yè)務辦理及稅務部門繳費通道。
五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病保險實際繳費至8月的，待遇享受政策臨時延長2個月，新的國家（山西?。┽t(yī)療保障信息平臺啟用后的次月恢復為原政策。
本次信息系統(tǒng)遷移切換帶來的影響和不便，敬請廣大參保單位、人員和社會各界諒解！如有其他工作調整將另行通知。
參保繳費單位或個人在辦理基本醫(yī)療保險和大病保險參保登記、變更、轉移接續(xù)、注銷以及參保單位征繳業(yè)務核定、征繳單打印等相關參保繳費業(yè)務如有疑問，可撥打太原市醫(yī)保咨詢電話：2366740（綜合科）、2377276（征繳一科）、2377273（征繳二科）服務熱線咨詢；繳費人在辦理繳費業(yè)務時如有疑問，可以向當?shù)囟悇諜C關或撥打12366納稅服務熱線進行咨詢。
太原市醫(yī)療保障局 國家稅務總局太原市稅務局
2021年9月2 日
]]>發(fā)布日期： 2021-07-06
發(fā)文單位： 浙江省醫(yī)保局
生效日期： 2021-08-01
發(fā)文字號： 浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號
失效日期： 暫無
摘要 浙江省醫(yī)療保障局對《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》進行了修訂
各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：
根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕49號）、《省發(fā)展改革委關于印發(fā)浙江省失信約束措施清理規(guī)范工作方案的通知》（浙發(fā)改信用〔2021〕57號）要求，我局對《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》進行了修訂?，F(xiàn)將修訂后的《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹落實。
浙江省醫(yī)療保障局
2021年6月29日
浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法
第一章 總則
第一條為推進醫(yī)療保障信用體系建設，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作,維護參保人合法權益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》《浙江省公共信用信息管理條例》《浙江省公共信用修復管理暫行辦法》等規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱“信用主體”）的信息采集、評價、發(fā)布、獎懲、修復等管理活動，適用本辦法。
第三條本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標、方法和程序，運用公共信用綜合評價結果和醫(yī)療保障領域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。本辦法所稱醫(yī)療保障信用評價結果，是指通過信用評價所生成的信用報告、醫(yī)療保障信用分和信用等級等。
第四條醫(yī)療保障信用管理應當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態(tài)調整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。
第五條省級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌全省醫(yī)療保障信用管理工作，負責指導、協(xié)調推進全省醫(yī)療保障信用管理工作，負責制度建設、系統(tǒng)開發(fā)等工作。
市、縣（市）醫(yī)療保障行政部門負責組織領導本行政區(qū)域內的醫(yī)療保障信用管理工作，負責本級醫(yī)療保障信用管理相關信息的采集、錄入和審核，負責系統(tǒng)維護、開展信用評價并根據(jù)評價結果實施獎懲措施。
各級醫(yī)療保障行政部門可授權相應醫(yī)療保障經(jīng)辦機構承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作，也可委托經(jīng)國務院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構（以下統(tǒng)稱“評價機構”）開展信用主體的信用評價工作。
第六條本辦法所稱信用主體主要分為機構和個人兩類。
（一）機構類信用主體
1.基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；
2.基本醫(yī)療保險定點零售藥店；
3.基本醫(yī)療保險參保單位；
4.承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務的第三方機構；
5.參與藥械集中采購的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)；
6.其他參與醫(yī)療保障活動的機構。
（二）個人類信用主體
1.提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、護士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；
2.參保人員；
3.其他參與醫(yī)療保障活動的個人。
第七條信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和協(xié)議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為。
信用主體應當按照本辦法及有關規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構提供相應的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。
第八條省級醫(yī)療保障部門負責建立醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管平臺，以數(shù)據(jù)和應用標準化為原則，圍繞信用管理的全流程，整合醫(yī)療保障領域各種信用信息資源，健全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫，設立醫(yī)療保障信用領域所有信用主體的信用檔案、管理模塊，實現(xiàn)信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應用。
第九條鼓勵各級醫(yī)療保障行業(yè)協(xié)會建立醫(yī)療保障信用管理和教育制度，組織各類信用主體簽署信用承諾書，開展信用知識培訓和誠信創(chuàng)建活動，培育信用文化。
第二章 信用信息采集
第十條醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機構類主體信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標識，個人類信用信息采集身份證號碼作為標識。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎信息、守信信息和不良信息構成。
第十一條信用主體的基礎信息包括以下內容：
機構類信用主體在有關國家機關登記或者注冊事項，包括單位性質、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會信用代碼等基礎信息；人員類信用主體的姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執(zhí)業(yè)注冊等基礎信息。
第十二條信用主體的守信信息包括以下內容：
（一）縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關的表彰、獎勵等信息；
（二）舉報他人涉嫌欺詐騙保行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實的；
（三）主動守信承諾信息；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應當記入信用檔案的其他守信信息。
第十三條信用主體的不良信息指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息，不良信息包括以下內容：
（一）未在法定期限內申請行政復議或起訴，或復議訴訟后維持原決定，拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的；
（二）信用主體違反醫(yī)療保障領域有關法律、法規(guī)、規(guī)章或服務協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障部門處罰等相關信息；
（三）信用主體違反價格、招標和掛網(wǎng)規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同，在醫(yī)藥購銷中存在給予回扣或其他不正當利益等情形，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購秩序的；
（四）經(jīng)有關部門認定的其他失信信息。
第十四條省級醫(yī)療保障行政部門組織制定全省醫(yī)療保障信用信息采集目錄并定期更新，明確各類信用主體需要采集的信用信息。擬納入的具體信用信息項目，存在較大分歧意見或者可能造成較大社會影響的，省級醫(yī)療保障行政部門應組織評估，聽取相關群體代表、專家等方面的意見。
醫(yī)療保障信用信息采集目錄形成后，由省級醫(yī)療保障行政部門向社會公布。
第十五條信用信息提供方需對所提供信息的真實性和完整性負責，并配合評價機構做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
第三章 信用評價與發(fā)布
第十六條省級醫(yī)療保障行政部門負責組織制定各類信用主體的信用評價辦法，明確信用指標體系、信用評價方式、信用等級等內容。
第十七條信用指標分為一級指標、二級指標和三級指標。針對不同信用主體，需結合其自身特點和監(jiān)管實踐，確定信用指標及指標權重，綜合形成信用指標體系。各類信用主體評價指標另行制定。
第十八條信用評價實行動態(tài)考評。
第十九條信用評價采用“千分制”評分。根據(jù)評分情況，將信用主體劃分為優(yōu)秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、較差（700≤A<750）、差（A<700）五個等級。
第二十條評價機構應按照信用評價辦法，通過醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管平臺對信用主體進行綜合評價，自動生成信用評價結果。
醫(yī)療保障部門應當通過提供網(wǎng)站和手機客戶端等方式為信用主體提供實時查詢服務。實時信用評價有結果變動時，短信提醒該信用主體。
第二十一條信用主體對實時信用評價結果有異議的，可在評價結果發(fā)布之日起，10個工作日內通過線上或線下途徑，向醫(yī)療保障部門提出異議申述（附件1），說明理由并提供相關證明材料。
醫(yī)療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在5個工作日內對受理的異議申訴完成復查，并反饋復核意見（附件2）。
第二十二條信用主體對醫(yī)療保障信用評價初評結果無異議或完成異議申訴處理的，評價機構應形成正式的醫(yī)療保障信用評價結果，并記入信用主體的信用檔案。
第二十三條機構類信用主體的醫(yī)療保障信用評價結果由設區(qū)市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一發(fā)布。
第四章 信用信息應用
第二十四條建立以信用為基礎的新型監(jiān)管機制，實施分級分類監(jiān)管。在“雙隨機、一公開”監(jiān)管中引用信用評價結果，對于等級為優(yōu)秀的信用主體，原則上抽查比例不高于原抽查比例的30%；對于等級為良好的信用主體，原則上抽查比例為原抽查比例的50%；對于等級為中等的信用主體，抽查比例保持不變；對于等級為較差信用主體，抽查比例為原抽查比例的120%；對于等級為差的信用主體，進行全覆蓋檢查。
第二十五條對信用等級為優(yōu)秀、良好的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵：
（一）在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳；
（二）對機構類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預撥付額度等措施；
（三）對個人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務等措施；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他激勵措施。
第二十六條對信用等級為較差、差的信用主體，醫(yī)療保障部門可采取以下措施：
（一）警示約談，要求限期整改；
（二）將機構類失信信用主體列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象,作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點，增加檢查頻次；
（三）依托集中采購平臺向采購方提示風險信息；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。
第二十七條信用等級保持優(yōu)秀3年以上的信用主體確定為“醫(yī)療保障守信（紅）名單”，推送至同級公共信用平臺聯(lián)合激勵。
第二十八條醫(yī)療保障部門應積極參與社會信用體系建設，加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、稅務等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。
第五章 信用修復
第二十九條信用修復是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十條失信的信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認定的醫(yī)療保障部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的從其規(guī)定。
失信的信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：
（一）被認定為失信行為之日起，未滿6個月的；
（二）失信主體信用修復限期內，再發(fā)生同類失信行為的；
（三）依法依規(guī)暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
失信主體向做出信用評價的醫(yī)療保障部門提出信用修復申請并提交以下材料：
（一）信用修復申請表（附件3）和信用修復承諾書；
（二）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關證明材料。
做出失信認定的醫(yī)療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請后 10 個工作日內作出處理意見，情況復雜的可以延長最多不超過 30 個工作日。對于符合信用修復條件的予以修復，并在官方網(wǎng)站進行公示，公示期限為5 個工作日。不符合信用修復條件的不予修復，并書面告知（附件4）。公示期滿無異議的，按程序信用修復，書面告知（附件5），并停止公示其失信記錄，報送同級信用管理部門。
第六章 監(jiān)督管理
第三十一條醫(yī)療保障部門、評價機構及其工作人員，應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權益的相關責任人，按照有關規(guī)定給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附則
第三十二條本辦法由浙江省醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十三條本辦法自2021年8月1日起施行，浙江省醫(yī) 療保障局《關于印發(fā)〈浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）〉 的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2020〕21 號）同時廢止。
附件：1. 異議信息處理申請表
2. 異議信息處理結果反饋單
3. 信用修復申請表
4. 不予信用修復告知書
5. 信用修復確認通知書
]]>第一章 總則
第一條 為了規(guī)范醫(yī)療保障領域行政處罰程序，確保醫(yī)療保障行政部門依法實施行政處罰，維護醫(yī)療保障基金安全，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》等法律、行政法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條醫(yī)療保障領域行政處罰，適用本規(guī)定。
第三條醫(yī)療保障行政部門實施行政處罰遵循公正、公開的原則。堅持以事實為依據(jù)，與違法行為的事實、性質、情節(jié)以及社會危害程度相當。堅持處罰與教育相結合，做到事實清楚、證據(jù)確鑿、依據(jù)正確、程序合法、處罰適當。
第四條醫(yī)療保障行政部門應當全面落實行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度。
第五條執(zhí)法人員與案件有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執(zhí)法的，應當回避。
當事人認為執(zhí)法人員與案件有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執(zhí)法的，有權申請回避。
當事人提出回避申請的，醫(yī)療保障行政部門應當依法審查。醫(yī)療保障行政部門主要負責人的回避，由醫(yī)療保障行政部門負責人集體討論決定；醫(yī)療保障行政部門其他負責人的回避，由醫(yī)療保障行政部門主要負責人決定；其他有關人員的回避，由醫(yī)療保障行政部門負責人決定。決定作出前，不停止調查。
第六條違法行為在二年內未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。
前款規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續(xù)或者繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。
第七條上級醫(yī)療保障行政部門對下級醫(yī)療保障行政部門實施的行政處罰，應當加強監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門法制機構對本部門實施的行政處罰，應當加強監(jiān)督。
第八條各級醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展行政執(zhí)法工作。行政強制措施權不得委托。
受委托組織在委托范圍內，以委托行政機關的名義實施行政處罰，不得再委托其他組織或者個人實施行政處罰。
委托書應當載明委托的具體事項、權限、期限等內容。委托行政機關和受委托組織應當將委托書向社會公布。
委托行政機關對受委托組織實施行政處罰的行為應當負責監(jiān)督，并對該行為的后果承擔法律責任。
第二章 管轄和適用
第九條 醫(yī)療保障領域行政處罰由違法行為發(fā)生地的縣級以上醫(yī)療保障行政部門管轄。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
醫(yī)療保障異地就醫(yī)的違法行為，由就醫(yī)地醫(yī)療保障行政部門調查處理。僅參保人員違法的，由參保地醫(yī)療保障行政部門調查處理。
第十條 兩個以上醫(yī)療保障行政部門因管轄權發(fā)生爭議的，應當自發(fā)生爭議之日起七個工作日內協(xié)商解決；協(xié)商不成的，報請共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定管轄；也可以直接由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定管轄。
第十一條 上級醫(yī)療保障行政部門認為有必要時，可以直接管轄下級醫(yī)療保障行政部門管轄的案件，也可以將本部門管轄的案件交由下級醫(yī)療保障行政部門管轄。法律、法規(guī)、規(guī)章明確規(guī)定案件應當由上級醫(yī)療保障行政部門管轄的，上級醫(yī)療保障部門不得將案件交由下級醫(yī)療保障行政部門管轄。
第十二條醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)所查處的案件屬于其他醫(yī)療保障行政部門或其他行政管理部門管轄的，應當依法移送。
受移送的醫(yī)療保障行政部門對管轄權有異議的，應當報請共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定管轄，不得再自行移送。
第十三條醫(yī)療保障行政部門實施行政處罰時，應當責令當事人改正或者限期改正違法行為。
第三章行政處罰的普通程序
第十四條醫(yī)療保障行政部門對依據(jù)監(jiān)督檢查職權或者通過投訴、舉報、其他部門移送、上級交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索，應當自發(fā)現(xiàn)線索或者收到材料之日起十五個工作日內予以核查，并決定是否立案；特殊情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準后，可以延長十五個工作日。
第十五條立案應當符合下列標準：
（一）有明確的違法嫌疑人；
（二）經(jīng)核查認為存在涉嫌違反醫(yī)療保障監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，應當給予行政處罰的行為；
（三）屬于本部門管轄。
符合立案標準的，應當及時立案。
第十六條行政處罰應當由具有醫(yī)療保障行政執(zhí)法資格的執(zhí)法人員實施，執(zhí)法人員不得少于兩人。
執(zhí)法人員應當文明執(zhí)法，尊重和保護當事人合法權益。
第十七條除依據(jù)《行政處罰法》第五十一條規(guī)定的可以當場作出的行政處罰外，醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)公民、法人或者其他組織有依法應當給予行政處罰的行為的，必須全面、客觀、公正地調查，收集有關證據(jù)；必要時，依照法律、法規(guī)的規(guī)定，可以進行檢查。
醫(yī)療保障行政部門及參與案件辦理的有關單位和人員對調查或者檢查過程中知悉的國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私應當依法保密。不得將調查或者檢查過程中獲取、知悉的被調查或者被檢查對象的資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。
第十八條醫(yī)療保障行政部門開展行政執(zhí)法，可以采取下列措施：
（一）進入被調查對象有關的場所進行檢查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出解釋說明、提供有關材料；
（二）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；
（三）從相關信息系統(tǒng)中調取數(shù)據(jù)，要求被檢查對象對疑點數(shù)據(jù)作出解釋和說明；
（四）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（五）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第十九條辦案人員應當依法收集證據(jù)。證據(jù)包括：
（一）書證；
（二）物證；
（三）視聽資料；
（四）電子數(shù)據(jù)；
（五）證人證言；
（六）當事人的陳述；
（七）鑒定意見；
（八）勘驗筆錄、現(xiàn)場筆錄。
立案前核查或者監(jiān)督檢查過程中依法取得的證據(jù)材料，可以作為案件的證據(jù)使用。
對于移送的案件，移送機關依職權調查收集的證據(jù)材料，可以作為案件的證據(jù)使用。
證據(jù)經(jīng)查證屬實，作為認定案件事實的根據(jù)。
第二十條 辦案人員在進入現(xiàn)場檢查時，應當通知當事人或者有關人員到場，并按照有關規(guī)定采取拍照、錄音、錄像等方式記錄現(xiàn)場情況。現(xiàn)場檢查應當制作現(xiàn)場筆錄，并由當事人或者有關人員以逐頁簽名或蓋章等方式確認。
無法通知當事人或者有關人員到場，當事人或者有關人員拒絕接受調查及簽名、蓋章或者拒絕以其他方式確認的，辦案人員應當在筆錄或者其他材料上注明情況。
第二十一條收集、調取的書證、物證應當是原件、原物。調取原件、原物有困難的，可以提取復制件、影印件或者抄錄件，也可以拍攝或者制作足以反映原件、原物外形或者內容的照片、錄像。復制件、影印件、抄錄件和照片、錄像由證據(jù)提供人核對無誤后注明與原件、原物一致，并注明取證日期、證據(jù)出處，同時由證據(jù)提供人簽名或者蓋章。
第二十二條收集、調取的視聽資料應當是有關資料的原始載體。調取視聽資料原始載體有困難的，可以提取復制件，并注明制作方法、制作時間、制作人等。聲音資料應當附有該聲音內容的文字記錄。視聽資料制作記錄、聲音文字記錄同時由證據(jù)提供人核對無誤后簽名或者蓋章。
第二十三條醫(yī)療保障行政部門可以利用網(wǎng)絡信息系統(tǒng)或者設備收集、固定違法行為證據(jù)。用來收集、固定違法行為證據(jù)的網(wǎng)絡信息系統(tǒng)或者設備應當符合相關規(guī)定，保證所收集、固定電子數(shù)據(jù)的真實性、完整性。
醫(yī)療保障行政部門可以指派或者聘請具有專門知識的人員，輔助辦案人員對案件關聯(lián)的電子數(shù)據(jù)進行調取。
收集、調取的電子數(shù)據(jù)應當是有關數(shù)據(jù)的原始載體。收集電子數(shù)據(jù)原始載體有困難的，可以采用拷貝復制、委托分析、書式固定、拍照錄像等方式取證，并注明制作方法、制作時間、制作人等。
醫(yī)療保障行政部門利用電子技術監(jiān)控設備收集、固定違法事實的，證據(jù)記錄內容應符合法律、法規(guī)的規(guī)定。
第二十四條辦案人員可以詢問當事人及其他有關單位和個人。詢問應當個別進行。詢問應當制作筆錄，筆錄應當交被詢問人核對；對閱讀有困難的，應當向其宣讀。筆錄如有差錯、遺漏，應當允許其更正或者補充。涂改部分應當由被詢問人簽名、蓋章或者以其他方式確認。經(jīng)核對無誤后，由被詢問人在筆錄上逐頁簽名、蓋章或者以其他方式確認。辦案人員應當在筆錄上簽名。
第二十五條為查明案情，需要對案件相關醫(yī)療文書、醫(yī)療證明等內容進行評審的，醫(yī)療保障行政部門可以組織有關專家進行評審。
第二十六條醫(yī)療保障行政部門在收集證據(jù)時，在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，可以先行登記保存，并應當在七個工作日內及時作出處理決定。
情況緊急，需要當場采取先行登記保存措施的，執(zhí)法人員應當在二十四小時內向醫(yī)療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續(xù)。醫(yī)療保障行政部門負責人認為不應當采取先行登記保存措施的，應當立即解除。
第二十七條先行登記保存有關證據(jù)，應當當場清點，開具清單，由當事人和辦案人員簽名或者蓋章。清單交當事人一份，并當場交付先行登記保存證據(jù)通知書。
先行登記保存期間，當事人或者有關人員不得損毀、銷毀或者轉移證據(jù)。
第二十八條對于先行登記保存的證據(jù)，醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)案件需要采取以下處理措施：
（一）根據(jù)情況及時采取記錄、復制、拍照、錄像等證據(jù)保全措施；
（二）可依法采取封存措施的，決定予以封存；
（三）違法事實不成立，或者違法事實成立但不予行政處罰的，決定解除先行登記保存措施。
逾期未采取相關措施的，先行登記保存措施自動解除。
第二十九條醫(yī)療保障行政部門對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料，無法以先行登記保存措施加以證據(jù)保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，應當經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準。
情況緊急，需要當場采取封存等行政強制措施的，執(zhí)法人員應當在二十四小時內向醫(yī)療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續(xù)。醫(yī)療保障行政部門負責人認為不應當采取行政強制措施的，應當立即解除。
第三十條醫(yī)療保障行政部門實施封存等行政強制措施應當依照《中華人民共和國行政強制法》規(guī)定的程序進行，并當場交付實施行政強制措施決定書和清單。
第三十一條封存的期限不得超過三十日；情況復雜的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，可以延長，但是延長期限不得超過三十日。延長封存的決定應當及時書面告知當事人，并說明理由。
第三十二條封存的資料應妥善保管，防止丟失、損毀、篡改和非法借閱；醫(yī)療保障行政部門可以委托第三人保管，第三人不得損毀、篡改或者擅自轉移、處置。
第三十三條有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應當及時作出解除封存決定：
（一）當事人沒有違法行為；
（二）封存的資料與違法行為無關；
（三）對違法行為已經(jīng)作出處理決定，不再需要封存；
（四）封存期限已經(jīng)屆滿；
（五）其他不再需要采取封存措施的情形。
解除封存應當立即退還資料，并由辦案人員和當事人在資料清單上簽名或者蓋章。
第三十四條醫(yī)療保障行政部門在案件辦理過程中需要其他行政區(qū)域醫(yī)療保障行政部門協(xié)助調查取證的，應當出具書面協(xié)助調查函。被請求協(xié)助的醫(yī)療保障行政部門在接到協(xié)助調查函之日起十五日內完成相關協(xié)查工作。需要延期完成或者無法協(xié)助的，應當在期限屆滿前告知提出協(xié)查請求的醫(yī)療保障行政部門。
第三十五條醫(yī)療保障行政部門應當依法以文字、音像等形式，對行政處罰的立案、調查取證、審核決定、送達執(zhí)行等進行全部過程進行記錄，歸檔保存。
第三十六條案件調查終結，辦案機構應當撰寫案件調查終結報告，案件調查終結報告包括以下內容：
（一）當事人的基本情況；
（二）案件來源、調查經(jīng)過及采取行政強制措施的情況；
（三）調查認定的事實及主要證據(jù)；
（四）違法行為性質；
（五）處理意見及依據(jù)；
（六）其他需要說明的事項。
第三十七條有下列情形之一，在醫(yī)療保障行政部門負責人作出決定之前，應當進行法制審核，未經(jīng)法制審核或者審核未通過的，不得作出決定：
（一）責令追回醫(yī)?；鸹蛘吡P款數(shù)額較大的；
（二）責令解除醫(yī)保服務協(xié)議等直接關系到當事人或第三人重大權益，經(jīng)過聽證程序的；
（三）案件情況疑難復雜、涉及多個法律關系的；
（四）涉及重大公共利益的；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要審核的重大行政執(zhí)法情形。
法制審核由醫(yī)療保障行政部門法制機構負責實施，同一案件的辦案人員不得作為審核人員。
第三十八條法制審核的主要內容包括：
（一）行政執(zhí)法主體是否合法，行政執(zhí)法人員是否具備執(zhí)法資格；
（二）是否具有管轄權；
（三）案件事實是否清楚、證據(jù)是否充分；
（四）定性是否準確；
（五）適用依據(jù)是否正確；
（六）程序是否合法；
（七）處理是否適當；
（八）行政執(zhí)法文書是否完備、規(guī)范；
（九）違法行為是否涉嫌犯罪、需要移送司法機關；
（十）其他需要合法性審核的內容。
第三十九條法制機構經(jīng)對案件進行審核，區(qū)別不同情況提出書面意見和建議：
（一）事實清楚、證據(jù)確鑿充分、定性準確、適用法律正確、處罰適當、程序合法的，提出同意的意見；
（二）主要事實不清、證據(jù)不足的，提出繼續(xù)調查或不予作出行政執(zhí)法決定的意見；
（三）定性不準、適用法律不準確和執(zhí)行裁量基準不當?shù)?，提出變更意見?/p>
（四）超越執(zhí)法權限或程序不合法的，提出糾正意見；
（五）認為有必要提出的其他意見和建議。
行政執(zhí)法機構或辦案人員應根據(jù)法制機構提出的上述第二項至第四項意見作出相應處理后再次進行法制審核。
第四十條法制機構收到相關資料后，于10個工作日內審核完畢。因特殊情況需要延長的，經(jīng)法制機構負責人批準后可延長10個工作日，但不得超過法定時限要求。
行政執(zhí)法機構或辦案人員與法制機構對審核意見不一致時，法制機構可以組織有關專家、法律顧問或者委托第三方專業(yè)機構論證，將論證意見等相關材料提交醫(yī)療保障行政部門負責人，由醫(yī)療保障行政部門負責人組織集體討論決定。
第四十一條根據(jù)調查情況，擬給予行政處罰的案件，醫(yī)療保障行政部門在作出行政處罰決定之前應當書面告知當事人擬作出行政處罰決定的事實、理由及依據(jù)，并告知當事人依法享有陳述權、申辯權。
醫(yī)療保障行政部門應當充分聽取當事人陳述、申辯意見，對當事人提出的事實、理由和證據(jù)進行復核。
擬作出的行政處罰屬于聽證范圍的，應當告知當事人有要求舉行聽證的權利，當事人要求聽證的，醫(yī)療保障行政部門應當依法組織聽證。
當事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的，醫(yī)療保障行政部門應當予以采納，不得因當事人陳述、申辯或者申請聽證而加重行政處罰。
第四十二條有下列情形之一的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，中止案件調查，并制作案件中止調查決定書：
（一）行政處罰決定必須以相關案件的裁判結果或者其他行政決定為依據(jù)，而相關案件尚未審結或者其他行政決定尚未作出；
（二）涉及法律適用等問題，需要送請有權機關作出解釋或者確認；
（三）因不可抗力致使案件暫時無法調查；
（四）因當事人下落不明致使案件暫時無法調查；
（五）其他應當中止調查的情形。
中止調查的原因消除后，應當立即恢復案件調查。
第四十三條醫(yī)療保障行政部門負責人經(jīng)對案件調查終結報告、法制審核意見、當事人陳述和申辯意見或者聽證報告等進行審查，根據(jù)不同情況，分別作出以下決定：
（一）確有依法應當給予行政處罰的違法行為的，根據(jù)情節(jié)輕重及具體情況，作出行政處罰決定；
（二）確有違法行為，但有依法不予行政處罰情形的，不予行政處罰；
（三）違法事實不能成立的，不得給予行政處罰；
（四）依法應移送其他行政管理部門或者醫(yī)療保障經(jīng)辦機構處理的，作出移送決定；
（五）違法行為涉嫌犯罪的，移送司法機關。
第四十四條對下列情節(jié)復雜或者重大違法行為給予行政處罰的案件，應當由醫(yī)療保障行政部門負責人集體討論決定：
（一）涉及重大安全問題或者有重大社會影響的案件；
（二）調查處理意見與法制審核意見存在重大分歧的案件；
（三）醫(yī)療保障行政部門負責人認為應當提交集體討論的其他案件。
集體討論應當形成討論記錄，集體討論中有不同意見的,應當如實記錄。討論記錄經(jīng)參加討論人員確認簽字，存入案卷。
第四十五條適用普通程序辦理的案件應當自立案之日起九十日內作出處理決定。
因案情復雜或者其他原因，不能在規(guī)定期限內作出處理決定的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，可以延長三十日。
案情特別復雜或者有其他特殊情況，經(jīng)延期仍不能作出處理決定的，應當由醫(yī)療保障行政部門負責人集體討論決定是否繼續(xù)延期，決定繼續(xù)延期的，應當同時確定延長的合理期限，但最長不得超過六十日。
案件處理過程中，檢測檢驗、鑒定、聽證、公告和專家評審時間不計入前款所指的案件辦理期限。
第四十六條醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定應當按照政府信息公開及行政執(zhí)法公示制度等有關規(guī)定予以公開。公開的行政處罰決定被依法變更、撤銷、確認違法或者確認無效的，醫(yī)療保障行政部門應在三日內變更行政處罰決定相關信息并說明理由。
第四十七條具有下列情形之一的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，終止案件調查：
（一）涉嫌違法的公民死亡（或者下落不明長期無法調查的）或者法人、其他組織終止，并且無權利義務承受人等原因，致使案件調查無法繼續(xù)進行的；
（二）移送司法機關追究刑事責任的；
（三）其他依法應當終止調查的。
對于終止調查的案件，已經(jīng)采取強制措施的應當同時解除。
第四章 行政處罰的簡易程序
第四十八條違法事實確鑿并有法定依據(jù)，對公民處以二百元以下、對法人或者其他組織處以三千元以下罰款或者警告的行政處罰的，可以當場作出行政處罰決定。
第四十九條適用簡易程序當場查處違法行為，辦案人員應當向當事人出示執(zhí)法證件，填寫預定格式、編有號碼的行政處罰決定書，并當場交付當事人。當事人拒絕簽收的，應當在行政處罰決定書上注明。
第五十條辦案人員在行政處罰決定作出前，應當告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據(jù)，并告知當事人有權進行陳述和申辯。當事人進行陳述和申辯的，辦案人員應當記入筆錄。
第五十一條適用簡易程序當場作出行政處罰決定的，辦案人員應當在作出行政處罰決定之日起七個工作日內將處罰決定及相關材料報所屬醫(yī)療保障行政部門備案。
第五章 執(zhí)行與結案
第五十二條依照本法規(guī)定當場作出行政處罰決定，有下列情形之一的，辦案人員可以當場收繳罰款：
（一）依法給予一百元以下的罰款的；
（二）不當場收繳事后難以執(zhí)行的。
辦案人員當場收繳罰款的，必須向當事人出具國務院財政部門或者省、自治區(qū)、直轄市人民政府財政部門統(tǒng)一制發(fā)的專用票據(jù)；不出具財政部門統(tǒng)一制發(fā)的專用票據(jù)的，當事人有權拒絕繳納罰款。
辦案人員當場收繳的罰款，應當自收繳罰款之日起二個工作日內，交至醫(yī)療保障行政部門；醫(yī)療保障行政部門應當在二個工作日內將罰款繳付指定的銀行。
第五十三條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
行政處罰決定依法作出后，當事人應當在行政處罰決定規(guī)定的期限內予以履行。
當事人對行政處罰決定不服申請行政復議或者提起行政訴訟的，行政處罰決定不停止執(zhí)行。法律另有規(guī)定的除外。
第五十四條當事人確有經(jīng)濟困難，需要暫緩或者分期繳納罰款的，應當提出申請。經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準，同意當事人暫緩或者分期繳納罰款的，醫(yī)療保障行政部門應當書面告知當事人暫緩或者分期的期限以及罰款金額。
第五十五條當事人逾期不履行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的醫(yī)療保障行政部門可以采取下列措施：
（一）到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，加處罰款的數(shù)額不得超出罰款的數(shù)額；
（二）依照《中華人民共和國行政強制法》的規(guī)定申請人民法院強制執(zhí)行。
醫(yī)療保障行政部門批準暫緩、分期繳納罰款的，申請人民法院強制執(zhí)行的期限，自暫緩或者分期繳納罰款期限結束之日起計算。
第五十六條有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以結案：
（一）行政處罰決定執(zhí)行完畢的；
（二）醫(yī)療保障行政部門依法申請人民法院強制執(zhí)行行政處罰決定，人民法院依法受理的；
（三）不予行政處罰等無須執(zhí)行的；
（四）醫(yī)療保障行政部門認為可以結案的其他情形。
辦案人員應當填寫行政處罰結案報告，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門負責人批準后，予以結案。
第五十七條醫(yī)療保障行政部門應當按照下列要求及時將案件材料立卷歸檔：
（一）一案一卷；
（二）文書齊全，手續(xù)完備；
（三）案卷應當按順序裝訂。
第六章 期間、送達
第五十八條期間以時、日、月計算，期間開始的時或者日不計算在內。期間不包括在途時間。期間屆滿的最后一日為法定節(jié)假日的，以法定節(jié)假日后的第一日為期間屆滿的日期。
第五十九條行政處罰決定書應當在宣告后當場交付當事人；當事人不在場的，醫(yī)療保障行政部門應當在七個工作日內依照《中華人民共和國民事訴訟法》的有關規(guī)定，將行政處罰決定書送達當事人。
當事人同意并簽訂確認書的，醫(yī)療保障行政部門可以采用傳真、電子郵件等方式，將行政處罰決定書等送達當事人。
第七章 附 則
第六十條本規(guī)定中的“以上”“以下”“內”均包括本數(shù)。
第六十一條外國人、無國籍人、外國組織在中華人民共和國領域內有醫(yī)療保障違法行為，應當給予行政處罰的，適用本規(guī)定，法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。
第六十二條本規(guī)定自2021年7月15日起施行。
]]>發(fā)布日期： 2021-03-18
發(fā)文單位： 武漢市醫(yī)療保障局
生效日期： 暫無
發(fā)文字號： 暫無
失效日期： 暫無
摘要 武漢市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權細化標準（試行）。
各區(qū)醫(yī)療保障局，局機關各處室，市醫(yī)保中心：
為規(guī)范我市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權的行使，現(xiàn)將《武漢市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權細化標準（試行）》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。本《標準》自2021年5月1日起實施，有效期兩年。
附件：《武漢市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權細化標準（試行）》
武漢市醫(yī)療保障局
2021年3月18日
武漢市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權細化標準（試行）》.pdf
]]>發(fā)布日期： 2021-02-01
發(fā)文單位： 國家醫(yī)療保障局
生效日期： 2021-02-01
發(fā)文字號： 暫無
失效日期： 暫無
摘要 《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》自2021年2月1日起施行。
國家醫(yī)療保障局令
第3號
《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》已經(jīng)2020年12月24日第2次局務會議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2021年2月1日起施行。
局長：胡靜林
2020年12月30日
零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加強和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法。
第二條 零售藥店醫(yī)療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。
第三條 醫(yī)療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）、定點零售藥店進行監(jiān)督。經(jīng)辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務。
第二章 定點零售藥店的確定
第四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店的資源配置。
第五條 取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)療保障定點：
（一）在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
（二）至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業(yè)技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（三）至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；
（四）按藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設立明確的醫(yī)保用藥標識；
（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結算制度；
（六）具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
（七）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第六條 零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出醫(yī)療保障定點申請，至少提供以下材料：
（一）定點零售藥店申請表；
（二）藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；
（三）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；
（四）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；
（五）與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；
（六）與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)相關材料；
（七）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；
（八）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
第七條 零售藥店提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第八條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托符合規(guī)定的第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人身份證；
（二）核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；
（三）核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
（四）核查與醫(yī)療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；
（五）核查與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；
（六）核查醫(yī)保藥品標識。
評估結果包括合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據(jù)實際情況，制定具體評估細則。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。
第十條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十一條 零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的；
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（三）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（四）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
（五）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（六）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（七）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章 定點零售藥店運行管理
第十二條 定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫(yī)保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權利。
第十三條 定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結算等服務。符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。
經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫(yī)保欠費處理。
第十四條 定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。鼓勵在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。
第十五條 定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價格政策。
第十六條 定點零售藥店應當憑處方銷售醫(yī)保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章。定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構開具的電子外配處方銷售藥品。
第十七條 定點零售藥店應當組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。
定點零售藥店應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第十八條 定點零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點零售藥店標識。
第十九條 定點零售藥店應按要求及時如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規(guī)格、價格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構上報醫(yī)保目錄內藥品的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，并對其真實性負責。
第二十條 定點零售藥店應當配合經(jīng)辦機構開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。
第二十一條 定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫(yī)保藥品費用直接結算單據(jù)和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。
第二十二條 定點零售藥店應將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查。
第二十三條 定點零售藥店應做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。
第四章 經(jīng)辦管理服務
第二十四條 經(jīng)辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。
第二十五條 經(jīng)辦機構應當完善定點申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務。
第二十六條 經(jīng)辦機構應做好對定點零售藥店醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。
第二十七條 經(jīng)辦機構應當落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理。
第二十八條 經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫(yī)保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保藥品費用支出集體決策制度。
第二十九條 經(jīng)辦機構應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫(yī)保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。
第三十條 定點零售藥店經(jīng)審查核實的違規(guī)醫(yī)保費用，經(jīng)辦機構不予支付。
第三十一條 經(jīng)辦機構應當依法依規(guī)支付參保人員在定點零售藥店發(fā)生的藥品費用。
參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫(yī)療保障基金不予支付。
第三十二條 經(jīng)辦機構向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十三條 經(jīng)辦機構應遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
第三十四條 經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實施。
第三十五條 經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；
（三）要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金；
（四）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
第三十六條 經(jīng)辦機構違反醫(yī)保協(xié)議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的，可視情節(jié)相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規(guī)給予處分。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。
第五章 定點零售藥店的動態(tài)管理
第三十七條 定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。
第三十八條 續(xù)簽應由定點零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構和定點零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達成一致的，醫(yī)保協(xié)議解除。
第三十九條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算。中止期結束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議：
（一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（二）未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；
（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當中止醫(yī)保協(xié)議的；
（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應當中止的其他情形。
第四十條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：
（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
（二）發(fā)生重大藥品質量安全事件的；
（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（四）以偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
（六）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算的；
（七）將醫(yī)保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；
（八）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開展智能審核、績效考核等，情節(jié)惡劣的；
（九）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；
（十）醫(yī)療保障行政部門或有關執(zhí)法機構在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
（十一）被吊銷、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的；
（十二）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十三）法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
（十四）因定點零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人違法違規(guī)導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議；
（十五）定點零售藥店主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構同意的；
（十六）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；
（十七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。
第四十一條 定點零售藥店主動提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的，應提前3個月向經(jīng)辦機構提出申請。地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與定點零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第四十二條 定點零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。
第六章 定點零售藥店的監(jiān)督
第四十三條 醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。
第四十四條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點零售藥店進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。
第四十五條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經(jīng)辦機構按照醫(yī)保協(xié)議處理。定點零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理。
第四十六條 經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)違約行為，應當及時按照醫(yī)保協(xié)議處理。
經(jīng)辦機構作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經(jīng)辦機構按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時按照協(xié)議處理。
醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。
第七章 附 則
第四十七條 職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。
第四十八條 本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè)。
定點零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。
醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范雙方權利、義務及責任等內容的協(xié)議。
第四十九條 國務院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規(guī)程并指導各地加強和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據(jù)實際情況分別細化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。協(xié)議內容應根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調整醫(yī)保協(xié)議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。
第五十條 本辦法由國務院醫(yī)療保障行政部門負責解釋，自2021年2月1日起施行。
鏈接：《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》政策解讀
鏈接：《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》答記者問
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