發(fā)布日期： 2005-06-06

發(fā)文單位： 北京市人民政府

生效日期： 2001-04-01

發(fā)文字號： 北京市人民政府令第158號

失效日期： 暫無

摘要 本次通知重點：1.《北京市人民政府關于修改<北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定>的決定》已經(jīng)2005年5月31日市人民政府第39次常務會議審議通過。

《北京市人民政府關于修改<北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定>的決定》已經(jīng)2005年5月31日市人民政府第39次常務會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

市長：王岐山

二○○五年六月六日

北京市人民政府關于修改《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的決定市人民政府決定對《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》作如下修改：一、第二十一條修改為：

“用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標準劃入個人賬戶：

(一)不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人賬戶；

(二)35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人賬戶；

(三)45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人賬戶；

(四)不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人賬戶；

(五)70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人賬戶。

前款所列標準根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。”

二、第三十六條修改為：

“在一個結算期內職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算，累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照以下比例分擔：

(一)在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1．起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%；

2．超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；

3．超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。

(二)在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用；

1．起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%；

2．超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%；

3．超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(三)在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：

1．起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；

2．超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%；

3．超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(四)退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

但基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。

本條第一款所列基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行?！?/p>

三、第五十五條修改為：

“勞動保障、衛(wèi)生、中醫(yī)管理、藥品監(jiān)督、物價等部門應當加強對用人單位和參加醫(yī)療保險的個人、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的管理和監(jiān)督檢查。

用人單位和參加醫(yī)療保險的個人、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生違反本規(guī)定、騙取醫(yī)療保險基金行為的，由勞動保障行政部門將其記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng)，實施重點監(jiān)督檢查。在重點監(jiān)督檢查期間可以采取必要的限制措施?！?/p>

四、增加一條，作為第六十一條：

“用人單位騙取醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險經(jīng)辦機構追回被騙取的基金，并由勞動保障行政部門對該用人單位處騙取金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任?！?/p>

五、第六十一條改為第六十二條，并修改為：

“參加醫(yī)療保險的個人弄虛作假騙取醫(yī)療保險待遇，或者轉賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當利益，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，并對該個人處騙取醫(yī)療保險基金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

前款行為未造成醫(yī)療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該個人處1000元以下罰款?！?/p>

六、第六十二條改為第六十三條，并修改為：

“定點醫(yī)療機構有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失，由勞動保障行政部門責令改正，可以并處5000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格：

(一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費用互助資金支付的；

(二)將應由個人負擔的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費用互助資金支付的；

(三)將非急診、搶救病人的費用列入急診、搶救項目支付的；

(四)將不符合住院標準的病人進行住院治療，或者故意延長病人住院時間，或者掛名住院、作假病歷的；

(五)挪用他人個人帳戶的；

(六)弄虛作假、調換藥品的；

(七)采取其它手段騙取醫(yī)療保險金的。

有前款行為之一，但未造成醫(yī)療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該定點醫(yī)療機構處5000元以下罰款?！?/p>

此外，對條款順序作相應調整。

本決定自公布之日起施行。2001年2月20日市人民政府頒布、2003年12月1日根據(jù)《北京市人民政府關于修改<北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定>的決定》修改的《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，根據(jù)本決定修改后，重新公布。

北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定

（2001年2月20日北京市人民政府第68號令公布

根據(jù)2003年12月1日北京市人民政府第141號令第一次修改

根據(jù)2005年6月6日北京市人民政府第158號令第二次修改）

目錄

第一章總則

第二章基本醫(yī)療保險基金

第三章基本醫(yī)療保險個人帳戶

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第五章補充醫(yī)療保險

第六章醫(yī)療管理

第七章組織管理和監(jiān)督

第八章法律責任

第九章附則

第一章總則

第一條為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險待遇，根據(jù)國家有關規(guī)定，結合本市實際情況，制定本規(guī)定。

第二條本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定。

用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規(guī)定。

第三條市勞動保障行政部門主管全市醫(yī)療保險工作，組織實施醫(yī)療保險制度，負責醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。

區(qū)、縣勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。

市和區(qū)、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經(jīng)辦機構，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作。

第四條基本醫(yī)療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的原則?；踞t(yī)療保險的保障水平應當與本市社會生產力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

第五條本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立大額醫(yī)療費用互助制度，實行國家公務員醫(yī)療補助辦法，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

第六條結合基本醫(yī)療保險制度的建立，積極推進城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。

第二章基本醫(yī)療保險基金

第七條基本醫(yī)療保險基金應當以收定支，收支平衡。

第八條基本醫(yī)療保險基金由下列各項構成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基本醫(yī)療保險費的利息；

（四）基本醫(yī)療保險費的滯納金；

（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金。

第九條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。

第十條職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險費。

職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。

無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

第十一條本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

本規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經(jīng)勞動保障行政部門認定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。

第十二條用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費。

第十三條基本醫(yī)療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

第十四條用人單位應當按時向社會保險經(jīng)辦機構如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)。

第十五條用人單位應繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構委托用人單位的開戶銀行以”委托銀行收款（無付款期）”的結算方式按月扣繳。

職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

第十六條基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

基本醫(yī)療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。

第十七條基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十八條基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第三章基本醫(yī)療保險個人帳戶

第十九條社會保險經(jīng)辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

第二十條個人帳戶由下列各項構成：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）個人帳戶存儲額的利息；

（四）依法納入個人帳戶的其它資金。

第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

（一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人帳戶；

（二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶；

（三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人帳戶；

（四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶；

（五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶。

前款所列標準根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。

第二十二條個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

第二十三條個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結轉使用和繼承。

職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十四條失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。

第二十五條參加基本醫(yī)療保險的人員在參保的區(qū)、縣內流動時，只轉移基本醫(yī)療保險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，轉移基本醫(yī)療保險關系，同時轉移個人帳戶存儲額。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第二十六條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付。

第二十七條基本醫(yī)療保險基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費用，應當符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。

基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第二十八條個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：

（一）門診、急診的醫(yī)療費用；

（二）到定點零售藥店購藥的費用；

（三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；

（四）超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

個人帳戶不足支付部分由本人自付。

第二十九條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：

（一）住院治療的醫(yī)療費用；

（二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀７日內的醫(yī)療費用；

（三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

第三十條基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：

（一）在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；

（二）在非定點零售藥店購藥的；

（三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

（六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

（七）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

第三十一條企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十二條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。

第三十三條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

第三十四條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門發(fā)布。

第三十五條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設定結算期。

結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。

第三十六條在一個結算期內職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照以下比例分擔：

（一）在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。

（二）在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

（三）在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：

1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%；

2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%；

3.超過4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

（四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

但基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。

本條第一款所列基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。

第五章補充醫(yī)療保險

第三十七條建立大額醫(yī)療費用互助制度。大額醫(yī)療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫(yī)療費用。參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫(yī)療費用互助，但實行國家公務員醫(yī)療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

大額醫(yī)療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

第三十八條大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。

大額醫(yī)療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

第三十九條大額醫(yī)療費用互助資金實行全市統(tǒng)籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。

大額醫(yī)療費用互助資金由社會保險經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一籌集、管理和使用。

第四十條大額醫(yī)療費用互助資金對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列辦法支付：

（一）職工在一個年度內門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50%，個人支付50%。

（二）退休人員在一個年度內門診、急診醫(yī)療費用累計超過1300元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付80%，個人支付20%。

（三）大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。

（四）職工和退休人員在一個年度內超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數(shù)額為10萬元。

大額醫(yī)療費用互助資金起付標準、支付比例、最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

第四十一條參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以內的部分，列入成本。

補充醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

第四十二條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。

第四十三條對于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫(yī)療費用上給予照顧。

本市設立特困人員醫(yī)療救助資金，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費支出過大造成的困難。

第六章醫(yī)療管理

第四十四條本市醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。按照”就近就醫(yī)、方便管理”的原則，職工和退休人員可選擇3至5家定點醫(yī)療機構，由所在單位匯總后，報單位所在地區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構，由社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)籌確定。定點?？漆t(yī)療機構和定點中醫(yī)醫(yī)療機構為全體參保職工和退休人員共同的定點醫(yī)療機構。

職工和退休人員患病時，按照規(guī)定持醫(yī)療保險憑證到本人定點醫(yī)療機構就診，也可憑定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店購藥。

第四十五條愿意承擔基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構和零售藥店，可以向勞動保障行政部門提出申請，對符合條件的，由市勞動保障行政部門認定為定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，核發(fā)資格證書，并向社會公布。取得定點資格并被確定為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的，與社會保險經(jīng)辦機構簽定協(xié)議。

定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的管理辦法，由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生、中醫(yī)管理和藥品監(jiān)督等部門制定。

第四十六條有關部門對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要實行動態(tài)管理。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行國家和本市規(guī)定的價格政策和標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度。

第四十七條定點醫(yī)療機構應當設立專門機構或者設置專職人員負責基本醫(yī)療保險的具體工作，嚴格執(zhí)行國家和本市有關醫(yī)療服務的管理規(guī)定和標準，制定并執(zhí)行常見病診療常規(guī)，建立醫(yī)療質量效益綜合評估標準，準確提供參加基本醫(yī)療保險人員門診、急診、住院和單病種等有關資料。

第四十八條定點零售藥店應當配備人員負責基本醫(yī)療保險的具體工作，遵守國家和本市有關藥品管理的規(guī)定，建立藥品質量保證制度，做到供藥安全、有效。

第四十九條門診、急診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中由個人支付的部分，以及在定點零售藥店購藥的費用，由個人與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店直接結算；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構審核后與定點醫(yī)療機構進行結算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門另行制定。

第五十條改革城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，方便人民群眾就醫(yī)。通過引入競爭機制，抑制醫(yī)療費用的過快增長，減輕人民群眾和社會的負擔。建立新的醫(yī)療機構分類管理制度，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度，加強對醫(yī)療服務和藥品價格的監(jiān)管。

第七章組織管理和監(jiān)督

第五十一條本市醫(yī)療保險實行行政管理、基金管理與事務經(jīng)辦分開管理的體制。

第五十二條勞動保障行政部門的職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關規(guī)定；

（二）組織實施醫(yī)療保險制度；

（三）研究制定醫(yī)療保險的政策和發(fā)展規(guī)劃；

（四）指導社會保險經(jīng)辦機構的工作；

（五）監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付；

（六）監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況。

第五十三條社會保險經(jīng)辦機構的職責是：

（一）按照規(guī)定負責醫(yī)療保險費的收繳和醫(yī)療保險基金的支付和管理；

（二）編制醫(yī)療保險基金預算、決算；

（三）按照規(guī)定建立和管理基本醫(yī)療保險個人帳戶；

（四）按照規(guī)定與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂協(xié)議，審核支付醫(yī)療保險費用，對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的醫(yī)療保險工作進行指導；

（五）提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務；

（六）國家和本市規(guī)定的其它職責。

第五十四條社會保險經(jīng)辦機構所需經(jīng)費，列入財政預算，由財政撥付。

第五十五條勞動保障、衛(wèi)生、中醫(yī)管理、藥品監(jiān)督、物價等部門應當加強對用人單位和參加醫(yī)療保險的個人、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的管理和監(jiān)督檢查。

用人單位和參加醫(yī)療保險的個人、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生違反本規(guī)定、騙取醫(yī)療保險基金行為的，由勞動保障行政部門將其記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng)，實施重點監(jiān)督檢查。在重點監(jiān)督檢查期間可以采取必要的限制措施。

第五十六條財政、審計部門依法負責對社會保險經(jīng)辦機構的醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行監(jiān)督。

第五十七條社會保險監(jiān)督委員會按照有關規(guī)定負責監(jiān)督有關法律、法規(guī)和政策的執(zhí)行情況以及醫(yī)療保險基金的管理情況。

第八章法律責任

第五十八條用人單位不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費或者大額醫(yī)療費用互助資金，致使基本醫(yī)療保險基金未能按照規(guī)定劃入個人帳戶，職工和退休人員不能享受相關醫(yī)療保險待遇的，用人單位應當賠償職工和退休人員由此造成的損失。

第五十九條用人單位不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費或者不按照規(guī)定申報基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)，致使基本醫(yī)療保險費漏繳、少繳，或者不按照規(guī)定代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。

第六十條用人單位不按照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險和繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定進行處罰。

第六十一條用人單位騙取醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險經(jīng)辦機構追回被騙取的基金，并由勞動保障行政部門對該用人單位處騙取金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十二條參加醫(yī)療保險的個人弄虛作假騙取醫(yī)療保險待遇，或者轉賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當利益，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令退還，并對該個人處騙取醫(yī)療保險基金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。

前款行為未造成醫(yī)療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該個人處1000元以下罰款。

第六十三條定點醫(yī)療機構有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失，由勞動保障行政部門責令改正，可以并處5000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格：

（一）將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費用互助資金支付的；

（二）將應由個人負擔的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費用互助資金支付的；

（三）將非急診、搶救病人的費用列入急診、搶救項目支付的；

（四）將不符合住院標準的病人進行住院治療，或者故意延長病人住院時間，或者掛名住院、作假病歷的；

（五）挪用他人個人帳戶的；

（六）弄虛作假、調換藥品的；

（七）采取其它手段騙取醫(yī)療保險金的。

有前款行為之一，但未造成醫(yī)療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該定點醫(yī)療機構處5000元以下罰款。

第六十四條定點零售藥店有下列行為之一的，由勞動保障行政部門處以1000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消其定點零售藥店資格：

（一）不按照外配處方出售藥品的；

（二）不按照外配處方劑量配藥的；

（三）將外配處方用藥換成其它物品的。

第六十五條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反醫(yī)療、藥品、物價等管理規(guī)定的，勞動保障行政部門應當提請有關部門處理；情節(jié)嚴重的，取消其定點資格。

第六十六條社會保險經(jīng)辦機構的工作人員違反醫(yī)療保險規(guī)定，致使醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令其追回；情節(jié)嚴重的，依法給予行政處分。

第六十七條社會保險經(jīng)辦機構的工作人員不履行職責、不按照規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門對其進行批評，并責令其改正；造成嚴重后果的，依法給予行政處分。

第六十八條勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回損失的醫(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚未構成犯罪的，依法給予行政處分。

第六十九條單位或者個人挪用醫(yī)療保險基金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十八條的規(guī)定處理。

第九章附則

第七十條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門制定，報市人民政府批準。

第七十一條城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工參照本規(guī)定執(zhí)行。

第七十二條本規(guī)定自2001年4月1日起施行。

轄區(qū)各街鄉(xiāng)社保所、參保單位：

為確保2018年度基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用按時結清，請各街鄉(xiāng)社保所、參保單位嚴格按照相關規(guī)定要求做好本年度基本醫(yī)療保險手工報銷單據(jù)的申報工作。

1.根據(jù)《關于印發(fā)<北京市基本醫(yī)療保險費用審核結算有關問題的處理意見>的通知》（京勞社醫(yī)保發(fā)[2001]39號）第十四條規(guī)定，每年12月20日前申報結算當年12月15日前發(fā)生的醫(yī)療費用；12月15日至12月31日發(fā)生的醫(yī)療費用在次年的 1 月 20 日前申報結算；每年的12月31日為當年醫(yī)療費用清結日期。

2.根據(jù)《關于印發(fā)<北京市基本醫(yī)療保險有關問題的解答（七）>的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2004]56號）第八條規(guī)定，參保人員、定點醫(yī)療機構要嚴格按照醫(yī)療保險的有關規(guī)定及時申報醫(yī)療費用，超出規(guī)定時間后申報的，醫(yī)療保險基金不予支付。

豐臺醫(yī)保中心

2018年11月21日

發(fā)布日期： 2001-08-04

發(fā)文單位： 國務院辦公廳

生效日期： 2001-08-04

發(fā)文字號： 國辦發(fā)〔2001〕55 號

失效日期： 暫無

摘要 本文對于已參加北京基本醫(yī)療保險的中央國家機關單位人員的醫(yī)療補助范圍，補助經(jīng)費的籌集和用途，醫(yī)療補助的標準作出了明確的規(guī)定。

國務院辦公廳關于印發(fā)《在京中央國家機關

公務員醫(yī)療補助暫行辦法》的通知

國辦發(fā)〔2001〕55號

北京市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

《在京中央國家機關公務員醫(yī)療補助暫行辦法》已經(jīng)國務院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

國務院辦公廳

二○○一年八月四日

在京中央國家機關公務員醫(yī)療補助暫行辦法

根據(jù)《國務院辦公廳轉發(fā)勞動保障部財政部關于實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》(國辦發(fā)〔2000〕37號)精神，結合北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定以及在京中央國家機關公務員醫(yī)療保障的實際情況，為保證在京中央國家機關公務員的醫(yī)療待遇水平，特制定本辦法。

一、醫(yī)療補助的范圍

已參加北京市基本醫(yī)療保險的以下在京中央國家機關單位的人員，經(jīng)北京市社會保險經(jīng)辦機構審核并報勞動保障部和財政部批準，可以享受公務員醫(yī)療補助：

(一)按照《國家公務員制度實施方案》規(guī)定，國務院所屬部門和單位中屬于實施國家公務員制度范圍內的工作人員及其退休人員(含1993年以后因機構改革劃轉到機關服務中心的原屬行政編制和行政附屬編制的人員，下同)。

(二)經(jīng)中共中央組織部批準列入?yún)⒄諊夜珓諉T制度管理的中央黨群機關，全國人大、政協(xié)機關，各民主黨派中央和全國工商聯(lián)機關，以及列入?yún)⒄諊夜珓諉T制度管理的其他在京中央單位的工作人員及其退休人員。

(三)經(jīng)人事部批準列入依照國家公務員制度管理的在京中央直屬事業(yè)單位的工作人員及其退休人員。

(四)最高人民法院、最高人民檢察院機關的工作人員及其退休人員。

二、補助經(jīng)費的籌集和用途

(一)醫(yī)療補助的籌資標準，參照享受醫(yī)療補助人員當期實際醫(yī)療消費水平、基本醫(yī)療保險保障水平和工資收入水平，由勞動保障部、財政部逐年核定，每年第四季度發(fā)布下一年的籌資標準。2001年的籌集標準為上年用人單位職工工資總額的5%。

(二)醫(yī)療補助經(jīng)費按上年確定的籌資標準籌集并列入中央財政當年預算，由財政部統(tǒng)一撥付給北京市財政局，北京市財政局通過社會保障基金財政專戶向北京市社會保險經(jīng)辦機構核撥。

(三)醫(yī)療補助經(jīng)費用于補助以下開支：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險支付范圍內個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用；醫(yī)療照顧人員按規(guī)定享受照顧所發(fā)生的醫(yī)療費用。

(四)醫(yī)療補助經(jīng)費與基本醫(yī)療保險基金分開核算、專款專用，并按照收支平衡的原則嚴格管理。其中，醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補助經(jīng)費單獨建賬、單獨管理。

三、醫(yī)療補助的標準

(一)符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用開支按以下標準給予補助：

1.在一個年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用(含腎透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費用，下同)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，5萬元以下的部分補助90%，5萬元以上的部分補助95%。

2.在一個年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應由個人負擔的部分(含個人賬戶支付部分)，退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級以上(含司局級)在職人員補助95%，其他在職人員補助90%。

3.在一個年度內發(fā)生的門診醫(yī)療費用累計超過1300元(含個人賬戶支付部分)以上的部分，退休人員和享受醫(yī)療照顧的司局級以上(含司局級)在職人員補助95%，其他在職人員補助90%。

(二)醫(yī)療照顧人員按規(guī)定在醫(yī)療服務設施、診療項目等方面享受照顧時發(fā)生的費用超過基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的部分，由醫(yī)療補助經(jīng)費按醫(yī)療照顧政策的規(guī)定予以補助。

(三)在享受基本醫(yī)療保險和醫(yī)療補助后，個人負擔確有困難的，可由所在單位適當給予困難補助。

四、組織管理和監(jiān)督

(一)勞動保障部負責在京中央國家機關公務員醫(yī)療補助的行政管理工作，具體工作委托北京市勞動保障局負責，并由其所屬社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦。

(二)勞動保障部和財政部負責研究制定在京中央國家機關公務員醫(yī)療補助有關政策，指導北京市有關部門和經(jīng)辦機構具體組織實施，并對醫(yī)療補助經(jīng)費的使用和管理實施監(jiān)督檢查。

(三)北京市勞動保障局負責對北京市社會保險經(jīng)辦機構的日常工作實施監(jiān)督管理，財政局負責財政專戶管理。

(四)北京市社會保險經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行在京中央國家機關公務員醫(yī)療補助的有關規(guī)定，建立健全預決算管理制度、財務與會計制度、內部審計制度和其他各項管理制度，做好公務員醫(yī)療補助辦法與基本醫(yī)療保險制度的政策銜接和管理工作，既要方便公務員就醫(yī)，及時結算有關費用，又要按規(guī)定嚴格控制費用開支，努力提高社會化管理服務水平，保證在京中央國家機關公務員醫(yī)療補助待遇的落實。

五、其他

在本辦法規(guī)定的醫(yī)療補助范圍之外，原享受公費醫(yī)療待遇的其他在京中央單位的工作人員和退休人員，可參照本辦法享受醫(yī)療補助，所需資金仍按原渠道籌措。對少數(shù)資金籌集確有困難的事業(yè)單位，中央財政在嚴格審核的基礎上區(qū)別不同情況在部門預算中給予適當補助。參照執(zhí)行單位職工的醫(yī)療補助經(jīng)費，由北京市社會保險經(jīng)辦機構按標準向有關單位收繳，按照本辦法管理。

本辦法自在京中央國家機關公務員參加北京市基本醫(yī)療保險之日起實施，由勞動保障部和財政部負責解釋。