發(fā)布日期： 2018-09-17

發(fā)文單位： 湖州市人力資源和社會(huì)保障局 湖州市財(cái)政局 國(guó)家稅務(wù)總局湖州市稅務(wù)局

生效日期： 2018-09-01

發(fā)文字號(hào)： 湖人社發(fā)〔2018〕96號(hào)

失效日期： 2018-12-31

摘要: 根據(jù)市委市政府關(guān)于企業(yè)“問(wèn)難幫困穩(wěn)增長(zhǎng)”工作要求，為有效減輕企業(yè)社保費(fèi)負(fù)擔(dān)，經(jīng)市政府同意，在市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收支結(jié)余的前提下，階段性下調(diào)市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（單位繳納住院統(tǒng)籌）繳費(fèi)費(fèi)率1.5%（即6.5%下調(diào)到5%）。

湖州市人力資源和社會(huì)保障局 湖州市財(cái)政局 國(guó)家稅務(wù)總局湖州市稅務(wù)局關(guān)于階段性下調(diào)市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的通知

湖人社發(fā)〔2018〕96號(hào)

各區(qū)人力社保局、財(cái)政局、稅務(wù)局，開(kāi)發(fā)區(qū)、度假區(qū)相關(guān)職能部門，各有關(guān)單位：

根據(jù)市委市政府關(guān)于企業(yè)“問(wèn)難幫困穩(wěn)增長(zhǎng)”工作要求，為有效減輕企業(yè)社保費(fèi)負(fù)擔(dān)，經(jīng)市政府同意，在市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收支結(jié)余的前提下，階段性下調(diào)市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（單位繳納住院統(tǒng)籌）繳費(fèi)費(fèi)率1.5%（即6.5%下調(diào)到5%）。階段性下調(diào)時(shí)間為2018年9月至12月（所屬期）。

在階段性下調(diào)期間遇到新情況、新問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)與市人力社保局、市稅務(wù)局聯(lián)系，市人力社保局聯(lián)系電話：2310926，聯(lián)系人：高偉；市稅務(wù)局聯(lián)系電話：2150177，聯(lián)系人:楊揚(yáng)。

湖州市人力資源和社會(huì)保障局 湖州市財(cái)政局

國(guó)家稅務(wù)總局湖州市稅務(wù)局

2018年9月17日

發(fā)布日期： 2017-12-13

發(fā)文單位： 麗水市人力資源和社會(huì)保障局

生效日期： 2018-01-01

發(fā)文字號(hào)： 麗人社〔2017〕302號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 麗水市關(guān)于全民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知，包括參保繳費(fèi)、個(gè)人賬戶、醫(yī)保服務(wù)管理等相關(guān)細(xì)則。

關(guān)于印發(fā)麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、地稅局、衛(wèi)生計(jì)生委，市直各有關(guān)單位：

根據(jù)《麗水市人民政府關(guān)于印發(fā)麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（麗政發(fā)〔2017〕70號(hào)）精神，經(jīng)研究，并報(bào)市政府同意，現(xiàn)將《麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

麗水市人力資源和社會(huì)保障局 麗水市財(cái)政局

麗水市地方稅務(wù)局 麗水市衛(wèi)生計(jì)生委

2017年12月13日

麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章總則

第一條根據(jù)《麗水市全民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條本細(xì)則所指基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔（以下分別簡(jiǎn)稱一檔、二檔）分別對(duì)應(yīng)原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

一檔、二檔基金按國(guó)家和省關(guān)于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定實(shí)行分帳核算，分戶管理并編制預(yù)決算。

第三條本細(xì)則所指用人單位包括本市范圍內(nèi)的行政機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和個(gè)體工商戶。

在校學(xué)生包括經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的全日制在校中小學(xué)、大中專院校學(xué)生以及幼兒園（含托幼機(jī)構(gòu)）兒童。

第四條本細(xì)則所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指與所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

第二章參保繳費(fèi)

第五條參保一檔的用人單位和城鄉(xiāng)居民向所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保，向地稅部門繳費(fèi)。

參保二檔的城鄉(xiāng)居民按下列原則參保：

（一）本市戶籍居民在戶籍所在地參保；

（二）與本市戶籍居民形成婚姻關(guān)系的非本市戶籍人員，在其配偶戶籍所在地參保；

（三）在校大、中專學(xué)生在學(xué)籍所在地參保；

（四）取得《浙江省居住證》的非本市戶籍人員在居住地參保。

第六條用人單位應(yīng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立后30日內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位名稱、住所、單位類型、法人代表（或負(fù)責(zé)人）等發(fā)生變化或單位依法終止時(shí)，應(yīng)在30日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第七條用人單位發(fā)生人員變動(dòng)，如調(diào)動(dòng)、辭退、辭職、退休、死亡等，應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，辦理核銷或變動(dòng)登記手續(xù)。未及時(shí)辦理申報(bào)手續(xù)造成損失的，由所在單位負(fù)責(zé)。

第八條 每年12月底前，用人單位應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保名單和當(dāng)年月平均工資，其他一檔參保人員應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)當(dāng)年月平均工資，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核定后作為下年度繳費(fèi)基數(shù)。

參保人員工資超過(guò)全省上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);低于全省上年度在崗職工月平均工資60%的,按全省上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位及其他一檔參保人員未按規(guī)定時(shí)間申報(bào)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核定下年度繳費(fèi)基數(shù)。

第九條 用人單位按月向地稅部門申報(bào)繳費(fèi)，職工個(gè)人繳費(fèi)部分由單位代扣代繳；其他一檔參保人員由地稅部門按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞的應(yīng)繳費(fèi)額從繳費(fèi)賬戶按月劃繳入庫(kù)。

用人單位和參保人員必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條參保人員首次參加一檔的，從參保的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條一檔參保人員中斷參保關(guān)系的，從中斷次月起停止享受一檔待遇；中斷參保未滿6個(gè)月重新辦理參保手續(xù)的，從辦理參保手續(xù)的次月起享受一檔待遇；超過(guò)6個(gè)月重新辦理參保手續(xù)的，須連續(xù)參保滿6個(gè)月后方可享受一檔待遇。

一檔參保人員因中斷繳費(fèi)致地稅部門未能按規(guī)定征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從當(dāng)月起停止享受一檔待遇；中斷繳費(fèi)未滿6個(gè)月重新繳費(fèi)的，從繳費(fèi)當(dāng)月起享受一檔待遇；超過(guò)6個(gè)月重新繳費(fèi)的，須連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受一檔待遇。

第十二條參保人員一檔繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。因用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保登記的未繳費(fèi)時(shí)段，經(jīng)用人單位申請(qǐng)可按規(guī)定補(bǔ)繳。

第十三條參保人員到達(dá)法定退休年齡，一檔累計(jì)繳費(fèi)年限不滿25年的，須在到達(dá)法定退休年齡的次月底前一次性辦理補(bǔ)繳手續(xù)后方可享受一檔待遇。參保人員到達(dá)法定退休年齡需繼續(xù)繳納職工養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，一檔基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，在辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限仍然不滿25年的，仍須一次性補(bǔ)足。

符合補(bǔ)繳條件的參保人員放棄補(bǔ)繳的，終止享受一檔待遇。

第十四條 參保人員補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例（不含個(gè)人繳費(fèi)部分）執(zhí)行。補(bǔ)繳的年限計(jì)入一檔累計(jì)繳費(fèi)年限，補(bǔ)繳的時(shí)段不享受一檔待遇，個(gè)人賬戶不補(bǔ)劃。

第十五條二檔參保人員按規(guī)定繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，從下一年度1月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

符合二檔參保條件但未在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，經(jīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，參保并全額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含政府補(bǔ)助部分）后，從次月起享受二檔待遇。取得《浙江省居住證》人員參照?qǐng)?zhí)行。

符合財(cái)政全額補(bǔ)助的二檔參保對(duì)象漏保的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，從當(dāng)年1月1日起享受二檔待遇。

第十六條 下列人員按本條規(guī)定辦理二檔參保手續(xù)，并按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受二檔待遇：

（一）新生兒出生后90日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)人員（含退役義務(wù)兵）轉(zhuǎn)業(yè)后30日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從轉(zhuǎn)業(yè)（退役）之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；戶籍遷入人員（指婚嫁遷入、華僑恢復(fù)戶籍、收養(yǎng)等），在戶籍遷入30日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從戶籍遷入之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與本市戶籍人口形成婚姻關(guān)系非本市戶籍人員參照?qǐng)?zhí)行。

（三）刑滿釋放人員在刑滿釋放后30日內(nèi)參保繳費(fèi)的，從刑滿釋放之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。被判處管制、被宣告緩刑、被暫予監(jiān)外執(zhí)行、被裁定假釋等人員參照?qǐng)?zhí)行。

（四）一檔中斷參保繳費(fèi)人員，在一檔中斷后30日內(nèi)參保二檔并繳費(fèi)的，從一檔中斷次月起享受二檔待遇。

上述人員未在前述規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條參保人員年度間在一檔和二檔流動(dòng)參保或市內(nèi)轉(zhuǎn)移、接續(xù)一檔參保關(guān)系的，報(bào)銷比例按轉(zhuǎn)入檔標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；統(tǒng)籌基金最高支付限額按轉(zhuǎn)入檔標(biāo)準(zhǔn)減去當(dāng)年已經(jīng)享受的統(tǒng)籌待遇執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線按當(dāng)年累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)金額執(zhí)行。

第十八條大病保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受起止時(shí)間相同。

第十九條 市本級(jí)及各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局應(yīng)當(dāng)于每年初按照上年度末基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)以及年度大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，將大病保險(xiǎn)所需資金一次性從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶上解至指定賬戶，年度中間不再調(diào)整。

一檔大病保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，于每年一月份從個(gè)人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)；年度中間參保的，按大病保險(xiǎn)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。

第三章個(gè)人賬戶

第二十條用人單位和個(gè)人足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶資金。

用人單位和個(gè)人未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人帳戶資金暫不予劃轉(zhuǎn)。

第二十一條 按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一檔參保人員，以其當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人賬戶建賬基數(shù)。

按規(guī)定不需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一檔參保人員，以本人上年度月平均退休費(fèi)為其個(gè)人賬戶建賬基數(shù)，無(wú)退休費(fèi)的以全市上年度最低養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)為其個(gè)人賬戶建賬基數(shù)。

第二十二條在職人員個(gè)人賬戶資金實(shí)行按月劃入；已退休人員按年于年初一次性劃入，當(dāng)年退休人員個(gè)人賬戶資金于退休次月一次性劃入。

第二十三條一檔參保人員改參保二檔的，其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移的，個(gè)人帳戶本金和利息可隨同轉(zhuǎn)移；確實(shí)無(wú)法轉(zhuǎn)移的，其個(gè)人帳戶本息可一次性發(fā)給參保人員。

第二十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初按12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)確定一檔參保人員個(gè)人賬戶當(dāng)年資金額度，年內(nèi)新參保人員按當(dāng)年剩余月數(shù)標(biāo)準(zhǔn)確定個(gè)人賬戶當(dāng)年資金額度。

個(gè)人賬戶當(dāng)年資金額度確定后年內(nèi)不再調(diào)整。

第二十五條個(gè)人賬戶當(dāng)年資金使用范圍限于參保人員本人當(dāng)年發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

普通門診醫(yī)療費(fèi)用包括參保人員按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)或者憑經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核的外配處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用。

第二十六條個(gè)人賬戶當(dāng)年資金余額及利息于次年1月1日結(jié)轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金。

個(gè)人帳戶的利息按中國(guó)人民銀行公布的當(dāng)年12月31日活期存款利率計(jì)息。

第二十七條個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于參保人本人及配偶、子女、父母因病情需要發(fā)生的，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的治療性藥物、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用，以及使用除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用。

個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金在4000元以上的，可將4000元以上部分用于本人及近親屬當(dāng)年參加本市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分的費(fèi)用。

第四章就醫(yī)管理

第二十八條參保人員須持本人社會(huì)保障卡就醫(yī)購(gòu)藥，并配合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)核實(shí)身份。

參保人員在市內(nèi)具備實(shí)時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十九條就醫(yī)過(guò)程中，參保人員應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)的診療行為，不得提出不合理的診療、用藥等要求。

第三十條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除有明確規(guī)定及緊急搶救外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十一條達(dá)到入院指征的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留觀或急診搶救后即收治入院的，其留觀或急診搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用；經(jīng)急診搶救無(wú)效死亡的，在該醫(yī)院發(fā)生的搶救費(fèi)用可按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

第三十二條 參保人員因外傷等非正常疾病就醫(yī)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付條件的，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

參保人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查核實(shí)工作。參保人員拒絕配合調(diào)查核實(shí)的，當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用不予納入醫(yī)?；鹬Ц?。

第三十三條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案后轉(zhuǎn)省外境內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)未實(shí)時(shí)結(jié)算的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人按規(guī)定比例自理后，醫(yī)?；鸢幢镜仄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十四條 符合以下條件的參保人員，辦理備案手續(xù)后，在安置地（派駐地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

1.由用人單位派駐于異地工作的參保人員；

2.辦理退休手續(xù)后戶口遷入異地的參保人員；

參保人員辦理備案手續(xù)后，在安置地（派駐地）外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十五條 參保人員住院（含特殊病種）醫(yī)療費(fèi)用未實(shí)時(shí)結(jié)算的，須在次年6月底前持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和病歷等相關(guān)材料向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。

第五章醫(yī)保服務(wù)管理

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，醫(yī)師需按規(guī)定接受培訓(xùn)、考核，簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議后，方可為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。

非協(xié)議管理醫(yī)師、終止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議醫(yī)師以及被暫停醫(yī)保服務(wù)期間的醫(yī)師提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保臨床治療必需藥品的供應(yīng)。醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍的藥品或醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需告知并征得參保人員書面同意；為參保人員進(jìn)行特殊檢查治療或者辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定程序。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)未執(zhí)行上述規(guī)定的，由此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參保人員和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可不予支付。

第三十九條提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)接簽約人員實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算工作，并實(shí)時(shí)向衛(wèi)生計(jì)生部門報(bào)備簽約人員情況。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生部門家庭醫(yī)生簽約數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，將簽約人員在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例20個(gè)百分點(diǎn)。

第四十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情符合入院指征，但病情相對(duì)穩(wěn)定且存在行動(dòng)不便等困難的參保人員，可在參保人員住所設(shè)立家庭病床。

家庭病床管理辦法由市人力社保部門另行制定。

第六章附則

第四十一條參保人員存在違規(guī)就醫(yī)行為，經(jīng)核實(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情節(jié)輕重給予暫停醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，暫停時(shí)限不超過(guò)12個(gè)月。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議行為的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)追回已支付的醫(yī)保基金，并視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)、警告、責(zé)令限期整改、暫緩醫(yī)?；饟芨丁和ａt(yī)保服務(wù)或終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

第四十三條本細(xì)則所稱年度指醫(yī)保結(jié)算年度，即每年1月1日至12月31日。

第四十四條本細(xì)則從2018年1月1日起施行。

各區(qū)、縣（市）人力社保局、財(cái)政局、稅務(wù)局、衛(wèi)生計(jì)生局，市級(jí)有關(guān)部門、單位：

根據(jù)《紹興市人民政府關(guān)于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（紹政發(fā)〔2018〕17號(hào)）精神，經(jīng)研究，現(xiàn)將《紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）

為貫徹落實(shí)《紹興市人民政府關(guān)于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（紹政發(fā)〔2018〕17號(hào)），結(jié)合國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章參保范圍

第一條紹興市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個(gè)人應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）：

（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含雇工，下同）和退休（退職）人員。

（二）參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

（四）其他按規(guī)定參保的人員。

第二條紹興市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保?/p>

（一）具有本市戶籍的非從業(yè)人員。

（二）與本市居民結(jié)婚的非本市戶籍人員、本市從事宗教教職的非本市戶籍人員，且沒(méi)有參加異地基本醫(yī)療保障的。

（三）本市學(xué)校、幼兒園在冊(cè)的非本市戶籍的學(xué)生（兒童）。

（四）國(guó)家、省、市規(guī)定的其他人員。

第三條參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員，統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)的參保范圍。

第二章費(fèi)用征繳

第四條用人單位和個(gè)人應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳有關(guān)規(guī)定，按屬地原則在各區(qū)、縣（市）及時(shí)辦理參保登記、變更、注銷和基數(shù)申報(bào)等手續(xù)。

第五條居民醫(yī)保參保人員按以下規(guī)定辦理參（續(xù)）保和繳費(fèi)手續(xù)：

（一）參保繳費(fèi)期。市區(qū)為每年的11月1日起至12月20日止，其中以學(xué)校、幼兒園為單位為學(xué)生（兒童）繳費(fèi)的區(qū)、縣（市），繳費(fèi)期為每年的9月1日起至10月31日止。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，確定繳費(fèi)期。

（二）參（續(xù)）保繳費(fèi)方式。以學(xué)校、幼兒園為單位參保的，由所在學(xué)校、幼兒園統(tǒng)一為學(xué)生代辦參（續(xù)）保手續(xù)，通過(guò)學(xué)校統(tǒng)一繳費(fèi)或APP繳費(fèi)；其它城鄉(xiāng)居民參保的，可通過(guò)村（社區(qū)）、銀行代扣代繳或APP實(shí)現(xiàn)直接參保繳費(fèi)，但首次參保、現(xiàn)金繳費(fèi)、中斷續(xù)保或前一醫(yī)保年度未正常參保繳費(fèi)的，參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理。

大一新生，首次參保的，根據(jù)本人意愿，可選擇一年半標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，也可選擇一年標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)；畢業(yè)班學(xué)生，在繳納畢業(yè)年度居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)，可根據(jù)本人意愿，選擇按全年標(biāo)準(zhǔn)或按半年標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

學(xué)校、幼兒園在冊(cè)新生，在規(guī)定學(xué)生（兒童）的繳費(fèi)期內(nèi)首次參保的，其個(gè)人按一年半標(biāo)準(zhǔn)繳納，財(cái)政按一年半標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。

（三）參保應(yīng)提供的資料。到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦理首次參保的人員應(yīng)提供本人身份證、戶口簿的原件，續(xù)保人員應(yīng)提供本人社會(huì)保障（市民）卡或本人身份證，新生兒參加出生當(dāng)年度居民醫(yī)保的，應(yīng)提供新生兒戶籍證明材料。

（四）免繳人員名單確認(rèn)。在繳費(fèi)期截止前，各區(qū)、縣（市）民政、殘聯(lián)等單位提供符合個(gè)人免繳條件的參保人員名單，由各區(qū)、縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）將名單導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)。

第六條職工醫(yī)保費(fèi)、居民醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。

（一）應(yīng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)和由單位代扣代繳的在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按月征收。職工大病保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。應(yīng)由職工（含退休人員）個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)，于每年1月從其職工醫(yī)保當(dāng)年個(gè)人賬戶中一次性扣繳，其中中途參保人員自個(gè)人賬戶劃入當(dāng)月一次性扣繳，其余繳費(fèi)部分從職工醫(yī)保基金中整體劃撥。

（二）應(yīng)由城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的居民醫(yī)保費(fèi)、大病保險(xiǎn)費(fèi)，由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按年征收；應(yīng)由政府補(bǔ)助的居民醫(yī)保費(fèi)，列入統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門按規(guī)定劃撥。大病保險(xiǎn)費(fèi)政府繳費(fèi)部分，于每年1月從居民醫(yī)?；鹬姓w劃撥。

第七條職工醫(yī)保費(fèi)、居民醫(yī)保費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按市政府相關(guān)文件執(zhí)行，大病保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各區(qū)、縣（市）依據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況確定。

第八條參保人員按國(guó)家規(guī)定辦理退休時(shí)，其職工醫(yī)保繳費(fèi)不足規(guī)定年限的，由用人單位或參保人員個(gè)人按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)按省職平工資的6.5%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)繳，補(bǔ)繳費(fèi)用全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，即不劃入個(gè)人賬戶。其中，臨退休參保人員已按時(shí)申請(qǐng)市域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，但確因基金到賬等原因造成辦理退休延后的，其一次性補(bǔ)繳按達(dá)到退休當(dāng)月的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)繳。

第九條達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)延繳人員可按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，并按規(guī)定享受相應(yīng)的在職職工醫(yī)保待遇。

第十條除單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以外，用人單位和職工未按規(guī)定及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。

第三章職工醫(yī)保待遇

第十一條在職職工醫(yī)保待遇起止按以下規(guī)定執(zhí)行。

（一）用人單位在職職工當(dāng)月參保，次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位未按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)滿2個(gè)月的，次月起該單位在職參保人員停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在足額補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）靈活就業(yè)人員首次參保或中斷3個(gè)月后續(xù)保的，須參保滿3個(gè)月并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，須按補(bǔ)繳當(dāng)月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)足額補(bǔ)繳中斷期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從續(xù)保次月起享受；靈活就業(yè)人員已參保但未按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3個(gè)月的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系作停保中斷處理，欠費(fèi)的相應(yīng)月份不計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限，所欠費(fèi)用予以核銷。

（三）參保人員在參保當(dāng)月辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)且轉(zhuǎn)入的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系與當(dāng)月連續(xù)的，參保當(dāng)月起可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)但未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)的，暫按新參保開(kāi)啟醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待轉(zhuǎn)入接續(xù)手續(xù)辦理后醫(yī)療保險(xiǎn)待遇開(kāi)啟時(shí)間調(diào)整至新參保當(dāng)月。

第十二條退休職工醫(yī)保待遇起止按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人員按國(guó)家規(guī)定辦理退休時(shí)，其職工醫(yī)保的視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)滿20年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年）的，從退休次月起可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）職工醫(yī)保關(guān)系中斷的退休人員，如再次申請(qǐng)要求一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保的，應(yīng)視為續(xù)保，中斷前的繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限）有效。中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從補(bǔ)繳次月起開(kāi)始享受，中斷3個(gè)月后補(bǔ)繳的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從補(bǔ)繳后第4個(gè)月起開(kāi)始享受。

（三）職工醫(yī)保關(guān)系終止的退休人員，如再次申請(qǐng)要求一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保的，應(yīng)視為首次參保，終止前的繳費(fèi)年限（含視作繳費(fèi)年限）無(wú)效，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從補(bǔ)繳后第4個(gè)月起開(kāi)始享受。

第十三條職工醫(yī)保參保人員到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，按國(guó)家和省規(guī)定可計(jì)算為連續(xù)工齡的年限和各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行職工醫(yī)保制度以前招錄用的合同制職工按月繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的年限，可視作其職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限。

第十四條職工醫(yī)保參保人員的當(dāng)年個(gè)人賬戶按下列規(guī)定建立：

（一）機(jī)關(guān)、事業(yè)和省（部）屬單位在職職工的個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資的4%建立。靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資的1%建立。

（二）市區(qū)其他用人單位在職職工的個(gè)人賬戶按本人繳費(fèi)工資的2%建立，退休人員的個(gè)人賬戶按省職平工資的5%建立。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，在本細(xì)則實(shí)施后3年內(nèi)逐步調(diào)整到位。

第十五條個(gè)人賬戶管理：

（一）個(gè)人賬戶分為當(dāng)年個(gè)人賬戶和歷年結(jié)余賬戶。個(gè)人賬戶當(dāng)年資金結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為歷年結(jié)余賬戶。

（二）個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，在醫(yī)保年度末計(jì)算利息，如參保人員終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，當(dāng)月計(jì)算利息。當(dāng)年個(gè)人賬戶按同期活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息，歷年結(jié)余賬戶按同期3個(gè)月整存整取銀行存款基準(zhǔn)利率計(jì)息。

（三）個(gè)人賬戶在足額繳費(fèi)且基金到賬后按月劃入。參保單位及個(gè)人未按規(guī)定按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停配置在職參保人員的個(gè)人賬戶，待足額補(bǔ)繳后，再按規(guī)定劃入該參保人員的個(gè)人賬戶。退休人員按月劃撥個(gè)人賬戶。

（四）當(dāng)年個(gè)人賬戶按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、轉(zhuǎn)移。

（五）個(gè)人賬戶余額符合以下條件的，可以依法繼承或退還本人：

1．參保人員死亡，其個(gè)人賬戶余額可依法繼承；

2．參保人員按國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)時(shí)，其職工醫(yī)保視作繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限未到規(guī)定年限，參保人員又不愿按規(guī)定一次性補(bǔ)繳的，經(jīng)本人申請(qǐng)終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，個(gè)人賬戶余額可退還本人；

3．參保人員因故喪失中華人民共和國(guó)國(guó)籍的，可以在喪失國(guó)籍后書面申請(qǐng)終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人賬戶余額可退還本人。

（六）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系從異地轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的個(gè)人賬戶余額，無(wú)法區(qū)分當(dāng)年、歷年結(jié)余賬戶的，其轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶余額全部劃入當(dāng)年個(gè)人賬戶。

（七）參保人員在待遇中斷期間，個(gè)人賬戶不能使用。

第十六條個(gè)人賬戶使用：

（一）當(dāng)年個(gè)人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中按規(guī)定由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)由個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）歷年結(jié)余賬戶可用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的自付、自理、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，及使用除國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用。

（三）歷年結(jié)余賬戶可按規(guī)定支付職工醫(yī)保參保人員配偶、子女和父母（以下簡(jiǎn)稱“近親屬”）的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助。

（四）歷年結(jié)余賬戶可按規(guī)定支付參保人員本人、近親屬購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

第十七條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按下列比例報(bào)銷：

（一）超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬(wàn)元部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%。

（二）超過(guò)5萬(wàn)元至10萬(wàn)元部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%。

（三）超過(guò)10萬(wàn)元至25萬(wàn)元部分，在職職工報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%。

（四）超過(guò)25萬(wàn)元部分，報(bào)銷90%，上不封頂。

第十八條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)400元以上、最高支付限額5000元以下部分，統(tǒng)籌基金按下列比例報(bào)銷：

（一）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷75%，退休人員報(bào)銷80%；在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療和購(gòu)藥的，在職職工報(bào)銷65%，退休人員報(bào)銷70%。

對(duì)符合規(guī)定納入慢性病特殊病種范圍的參保人員，在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，須直接刷卡結(jié)算，有特殊規(guī)定的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）參保人員普通門診經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，在7日內(nèi)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工報(bào)銷70%，退休人員報(bào)銷75%。

第四章居民醫(yī)保待遇

第十九條參保人員在參保繳費(fèi)期內(nèi)參（續(xù)）保及繳費(fèi)的，在次年醫(yī)保年度內(nèi)享受居民醫(yī)保待遇；新生兒參加出生當(dāng)年度居民醫(yī)保的，在出生2個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，繳費(fèi)后的新生兒從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；超過(guò)規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間后參（續(xù)）保及繳費(fèi)的，從繳費(fèi)當(dāng)月起的3個(gè)月后享受居民醫(yī)保待遇。

大一新生、其他學(xué)校及幼兒園在冊(cè)新生，按規(guī)定選擇一年半標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受從當(dāng)年9月1日起至次年12月31日止；畢業(yè)班大學(xué)生，按規(guī)定選擇半年標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)保待遇享受從畢業(yè)年度的1月1日起至6月30日止。

第二十條參保人員已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，尚未進(jìn)入待遇享受期，發(fā)生戶籍遷出本市或死亡或參加職工醫(yī)保等情形的，可憑相關(guān)證明材料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退費(fèi)手續(xù)；已經(jīng)進(jìn)入待遇享受期的，不予退還。

第二十一條在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額28萬(wàn)元部分，統(tǒng)籌基金按以下比例報(bào)銷：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，統(tǒng)籌基金報(bào)銷85%，在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，統(tǒng)籌基金報(bào)銷75%。

第二十二條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)50元以上部分，統(tǒng)籌基金按下列比例報(bào)銷：

（一）在市內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，報(bào)銷50%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷60%；在市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，報(bào)銷15%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷25%。對(duì)符合規(guī)定納入慢性病特殊病種范圍的參保人員，在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診（含急診）發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（二）參保人員普通門診經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診，在7日內(nèi)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷20%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷30%。

居民醫(yī)保普通門診（含急診）累計(jì)凈報(bào)銷限額為800元，上年度有效簽約的參保人員，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，累計(jì)凈報(bào)銷限額再提高200元。有效簽約參保人員名單由各地衛(wèi)生計(jì)生部門提供，在年度結(jié)轉(zhuǎn)前導(dǎo)入醫(yī)保信息系統(tǒng)，年度內(nèi)不作變更。

第二十三條未享受職工生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助的居民醫(yī)保參保人員，發(fā)生符合法定條件生育的住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用（含妊娠并發(fā)癥），可享受定額補(bǔ)貼：平產(chǎn)1200元，難產(chǎn)助產(chǎn)、多胞胎或剖宮產(chǎn)1500元，列入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

第五章大病保險(xiǎn)待遇

第二十四條建立全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一納入大病保險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間一致。

第二十五條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和門診規(guī)定病種經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后個(gè)人自付的費(fèi)用及轉(zhuǎn)外就醫(yī)承擔(dān)的自理比例費(fèi)用，其累計(jì)費(fèi)用2.5萬(wàn)元以上至40萬(wàn)元部分，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%。

經(jīng)參保地民政部門認(rèn)定的特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、因病致貧對(duì)象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上的人員，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十六條在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的特殊藥品費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷：特殊藥品累計(jì)費(fèi)用8000元以上至40萬(wàn)元部分，大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%。特殊藥品的品種、支付價(jià)格等按上級(jí)政策執(zhí)行。

第六章險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換與參保關(guān)系轉(zhuǎn)移

第二十七條符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的險(xiǎn)種，轉(zhuǎn)換前已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的參保人員，按所對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換是指參保人員因個(gè)人原因變更職工醫(yī)保與居民醫(yī)保險(xiǎn)種，具體按以下規(guī)定辦理：

（一）參加居民醫(yī)保的參保人員，轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保且正常繳費(fèi)的，自享受職工醫(yī)保待遇之日起不再享受居民醫(yī)保待遇，已繳納的居民醫(yī)保費(fèi)不予退還。

（二）參加職工醫(yī)保的參保人員，轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保且連續(xù)參保的，參保繳費(fèi)當(dāng)月繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，次月起享受居民醫(yī)保待遇。

第二十九條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的，原險(xiǎn)種的普通門診、住院和門診規(guī)定病種、大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)不予累計(jì)計(jì)算；若年度內(nèi)在同一統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)多次轉(zhuǎn)換，同一險(xiǎn)種的起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)予以累計(jì)計(jì)算。

第三十條參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系按以下規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)：

（一）參保人員在市內(nèi)參加職工醫(yī)保時(shí)，可向本統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入申請(qǐng)，按規(guī)定將原統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限轉(zhuǎn)移至本統(tǒng)籌區(qū)。原統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算至辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的當(dāng)月，但與本統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。若靈活就業(yè)人員存在重復(fù)繳費(fèi)的，允許其提出申請(qǐng)退還以靈活就業(yè)身份參保的醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)繳費(fèi)部分，若發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，須進(jìn)行費(fèi)用清算。

（二）參保人員流動(dòng)至本統(tǒng)籌區(qū)以外就業(yè)并參加當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)的，應(yīng)中止本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保，參保人員可按規(guī)定申請(qǐng)辦理職工醫(yī)保繳費(fèi)年限轉(zhuǎn)移。參保人員有欠繳的醫(yī)保繳費(fèi)記錄，在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出前可根據(jù)本人意愿選擇是否足額補(bǔ)繳企業(yè)和個(gè)人欠繳金額：若選擇補(bǔ)繳的，待補(bǔ)繳后，轉(zhuǎn)出地社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為其辦理包含原欠繳年限在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和基金轉(zhuǎn)移手續(xù)，若參保人員本人明確放棄補(bǔ)繳欠費(fèi)的，其欠繳職工醫(yī)保費(fèi)的繳費(fèi)記錄不計(jì)算繳費(fèi)年限。

（三）已享受職工醫(yī)保退休待遇的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不能轉(zhuǎn)移。

第三十一條醫(yī)保年度內(nèi)，居民醫(yī)保參保人員市內(nèi)戶籍變動(dòng)，已在原統(tǒng)籌區(qū)參保繳費(fèi)的，原統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保留其當(dāng)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第三十二條醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的，其在原統(tǒng)籌區(qū)已支付的普通門診、住院和門診規(guī)定病種、大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費(fèi)用不予累計(jì)計(jì)算。

第七章基金管理

第三十三條全市各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集和使用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源為：

（一）單位和個(gè)人繳納。

（二）財(cái)政補(bǔ)貼。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金的存款利息。

（四）公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)。

第三十四條職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)保基金、大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌區(qū)財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫謩e核算。任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶金實(shí)行分別管理，分開(kāi)核算。

第三十五條市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)一管理，具體按市政府有關(guān)文件執(zhí)行。

第三十六條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第三十七條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支預(yù)算管理，基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用歷年結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，由統(tǒng)籌區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼。

第三十八條醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)支出戶的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按3個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息；對(duì)存入財(cái)政專戶的存款，利率比照同期居民儲(chǔ)蓄存款利率管理。另有存款協(xié)議約定的按協(xié)議利率執(zhí)行。

第八章就醫(yī)管理

第三十九條參保人員憑社會(huì)保障（市民）卡就醫(yī)，市外異地就醫(yī)的還需攜帶《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。其中社會(huì)保障（市民）卡由各統(tǒng)籌區(qū)市民卡服務(wù)機(jī)構(gòu)制發(fā)，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》由各統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和格式制發(fā)。

第四十條參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)參保人員信息后，方可刷卡就醫(yī)、購(gòu)藥。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情和衛(wèi)生部門處方規(guī)定掌握中西藥處方量：

（一）急性病不超過(guò)3天用藥量；

（二）一般疾病不超過(guò)7天用藥量；

（三）一般慢性病不超過(guò)15天用藥量；

（四）納入我市慢性病特殊病種、門診規(guī)定病種范圍的疾病及高血脂、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、哮喘、肺纖維化的相關(guān)治療用藥，其藥品的處方量最多不超過(guò)1個(gè)月。

（五）住院患者出院時(shí)需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執(zhí)行。

（六）參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病特殊病種備案醫(yī)師，可為慢性病特殊病種參保人員開(kāi)具慢性病長(zhǎng)期處方，一次處方醫(yī)保用藥量可根據(jù)病情需要最多放寬至12周。

第四十二條參保人員因病情需要，使用醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，先由個(gè)人承擔(dān)一定比例費(fèi)用，再納入醫(yī)保支付范圍。

第四十三條參保人員因病情需要，使用有療程和品種數(shù)量規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，按規(guī)定在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)后，再納入醫(yī)保支付范圍。

第四十四條參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍。

第四十五條建立門診規(guī)定病種制度。

（一）門診規(guī)定病種是指：惡性腫瘤，尿毒癥門診腎透析，組織器官移植后門診治療，臟器功能衰竭癥（心、肺、腎、肝），腦癱或腦血管意外恢復(fù)期，高血壓?。ㄓ行摹⒛X、腎、眼并發(fā)癥之一者），糖尿?。ê喜⒏腥净蛘咝摹⒛I、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者），慢性再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重性精神障礙性疾病，血友病，慢性乙型肝炎（活動(dòng)性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎，耐多藥肺結(jié)核。門診規(guī)定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍按規(guī)定執(zhí)行。

（二）患有門診規(guī)定病種的參保人員，按規(guī)定辦理備案手續(xù)，并選擇1-2家市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診規(guī)定病種指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員辦理備案時(shí)，須經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師為其開(kāi)具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員規(guī)定（特殊慢性）病種備案表》，由參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳門診規(guī)定病種備案信息至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案。

（三）已申請(qǐng)門診規(guī)定病種的患者，如市內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換或參保地變更的，其門診規(guī)定病種申請(qǐng)無(wú)需再次提供申請(qǐng)相關(guān)資料，享受待遇的時(shí)間追溯到現(xiàn)有參保險(xiǎn)種待遇開(kāi)始時(shí)間，截止時(shí)間不得超過(guò)原核準(zhǔn)門診規(guī)定病種的有效時(shí)間。

第四十六條建立參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案制度。

（一）參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種治療的，出院前辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員辦理備案時(shí)，先由參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上職稱醫(yī)師為其開(kāi)具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案信息至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案。普通門診市外就診的，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案到就醫(yī)地市或省份，備案有效期為一年。

（二）轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案后，參保人員在紹興市外定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)憑本人社會(huì)保障（市民）卡在定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。未能直接刷卡結(jié)算的，由個(gè)人全額墊付后，攜帶相關(guān)資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷。

（三）職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療發(fā)生的符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，先按特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理5%、非特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理15%后，再按規(guī)定報(bào)銷。

市區(qū)居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療發(fā)生的符合居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用，先按特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理10%、非特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理25%后，再按規(guī)定報(bào)銷。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，逐步調(diào)整各自設(shè)置的轉(zhuǎn)外自理比例，三年后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）參保人員未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在紹興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療的，轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自理比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)。外出期間，參保人員突發(fā)疾病在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，憑急診相關(guān)病歷資料視同已辦理轉(zhuǎn)院。

第四十七條建立參保人員異地就醫(yī)備案制度。

（一）職工醫(yī)保異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員（3個(gè)月以上）、常駐異地工作人員（3個(gè)月以上），可持社會(huì)保障（市民）卡或身份證至參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；常駐異地工作人員，可由參保單位為其集中辦理異地就醫(yī)備案。

居民醫(yī)保參保人員，長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）在市外經(jīng)商、務(wù)工、求學(xué)或在相關(guān)居住地或?qū)嵙?xí)地的，可持社會(huì)保障（市民）卡或身份證進(jìn)行異地就醫(yī)備案。

大學(xué)生因寒暑假、因病休學(xué)或符合高校管理規(guī)定的實(shí)習(xí)期間，可持社會(huì)保障（市民）卡或身份證進(jìn)行異地就醫(yī)備案。

參保人員須提前辦理好異地就醫(yī)備案，備案時(shí)備案到就醫(yī)地市或省份。

（二）參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地范圍定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡直接結(jié)算，或由個(gè)人全額支付后，攜帶相關(guān)資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。職工醫(yī)保參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按不設(shè)轉(zhuǎn)院自理比例進(jìn)行結(jié)算；居民醫(yī)保參保人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院或門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用，按已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案進(jìn)行結(jié)算。

（三）已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，須在備案生效的3個(gè)月后方可撤銷異地就醫(yī)備案或修改備案地。

（四）參保人員需轉(zhuǎn)院至異地就醫(yī)備案地外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，需提前辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按轉(zhuǎn)外就醫(yī)進(jìn)行結(jié)算。若未辦理備案，參保人員進(jìn)行住院或門診規(guī)定病種醫(yī)療的，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)轉(zhuǎn)院自理比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（五）異地就醫(yī)備案手續(xù)生效后，職工醫(yī)保參保人員若臨時(shí)回紹興市內(nèi)，確因病情需要在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療或購(gòu)藥的，可直接刷卡結(jié)算，其醫(yī)療費(fèi)用按視同已辦理轉(zhuǎn)院,按市外特約醫(yī)院的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。

第四十八條慢性疾病的參保人員在出國(guó)（境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，須憑本人社會(huì)保障（市民）卡（或身份證）向參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案。辦理出國(guó)（境）備案時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師依據(jù)參保人員病情及出國(guó)時(shí)間長(zhǎng)短情況，為其出具的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員出國(guó)（境）攜帶藥品備案表》，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳備案信息完成備案。備案治療慢性疾病的藥量不超過(guò)6個(gè)月。

備案后，參保人員依據(jù)備案藥量配取治療慢性疾病的藥品，非慢性疾病的藥品按常規(guī)處方量配取。出國(guó)（境）期間，暫停參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。出國(guó)（境）帶藥備案有效期結(jié)束后，備案自動(dòng)失效；若提前回國(guó)，可到辦理備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)終止出國(guó)帶藥備案。

第四十九條參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期需設(shè)立家庭病床的，由參保人員向參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由醫(yī)師依據(jù)病情開(kāi)具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員家庭病床備案表》，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳備案信息至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案。參保人員每半年須申請(qǐng)家庭病床備案一次。

第九章費(fèi)用結(jié)算

第五十條職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的費(fèi)用結(jié)算年度為每年1月1日起至12月31日止。

第五十一條參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按以下規(guī)定辦理：

（一）參保人員醫(yī)療待遇按醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)可享受險(xiǎn)種的規(guī)定執(zhí)行，待遇中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入醫(yī)保支付范圍。

（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按參保地的醫(yī)保目錄和支付比例執(zhí)行。但全國(guó)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，參照就醫(yī)地的醫(yī)保目錄、參保地的支付比例執(zhí)行；跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)已直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，不再按參保地政策予以重新核算。

（三）住院期間發(fā)生的普通門診費(fèi)用不予報(bào)銷，但因疾病確需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診檢查或購(gòu)藥的，在入住的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后，參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用先自費(fèi)結(jié)算，出院后攜相關(guān)材料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用按住院進(jìn)行結(jié)算。若轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查或購(gòu)藥的，按住院轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

（四）急診留院觀察后直接住院，留院觀察費(fèi)用可按住院規(guī)定報(bào)銷結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算；留院觀察后未住院的，留院觀察費(fèi)用不按住院規(guī)定報(bào)銷。

第五十二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）800元，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)300元。門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

（一）同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算。第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）同一醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，個(gè)人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)額度（包括家庭病床）后方可由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的（次日24時(shí)轉(zhuǎn)入住院），起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算。從高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再另行計(jì)算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)。

（三）設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計(jì)算一次起付線。

第五十三條在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員直接與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在每月20日前報(bào)送上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)月底前進(jìn)行預(yù)撥；經(jīng)審核后，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在日后日常撥付中扣除。

第五十四條在非直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，或因急診、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障等原因未能在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額支付后再到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第五十五條參保人員當(dāng)年產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，未直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需及時(shí)到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

在辦理報(bào)銷時(shí)，參保人員應(yīng)注意攜帶相關(guān)資料：本人社會(huì)保障（市民）卡（或身份證）、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票（如遺失，提供遺失發(fā)票存根聯(lián)復(fù)印件加蓋出票單位財(cái)務(wù)專用章）、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單、出院小結(jié)和病歷等醫(yī)療文書（含復(fù)印件），其中委托他人代辦的，應(yīng)同時(shí)提供代辦人社會(huì)保障（市民）卡（或身份證）。

報(bào)銷因意外傷害引起的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參保人員應(yīng)提供首診病歷原件、外傷經(jīng)過(guò)情況說(shuō)明原件；若有第三方賠付責(zé)任的，還應(yīng)提供公檢法等部門相關(guān)證明。

第五十六條社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)參保人員提供的醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單等進(jìn)行初審、復(fù)審，并于20個(gè)工作日內(nèi)完成報(bào)銷結(jié)算。

第五十七條因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各統(tǒng)籌區(qū)人民政府協(xié)調(diào)解決。

第五十八條除另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

（二）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（四）在境外就醫(yī)的。

第五十九條參保人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。已享受我市范圍外其他地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，依據(jù)最高補(bǔ)差原則給予補(bǔ)差報(bào)銷。若已按互助金先行賠付的，按實(shí)際報(bào)銷額與已賠付金額之和不大于總醫(yī)療費(fèi)用原則給予補(bǔ)差報(bào)銷。

第六十條參保人員因緊急情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付后，按有關(guān)規(guī)定到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用按視同已辦理轉(zhuǎn)院，按市外非特約醫(yī)院的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。

參保人員待病情穩(wěn)定后須轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，非急癥治療需要，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十章監(jiān)督檢查

第六十一條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)提出整改意見(jiàn)，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料；

（三）對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

第六十二條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個(gè)人的信息保密，不得以任何形式泄露。

第六十三條任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、衛(wèi)計(jì)行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的舉報(bào)、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對(duì)不屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得推諉。

第六十四條用人單位或者個(gè)人認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)的行為侵害自己合法權(quán)益的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

用人單位或者個(gè)人對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、核定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)或者侵害其他社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益的行為，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第六十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)和政策規(guī)定的，由相關(guān)行政部門依法予以處理。

第六十六條各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，構(gòu)成違紀(jì)的，依法予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十一章其它

第六十七條基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站（村衛(wèi)生室）。

第六十八條患有罕見(jiàn)病的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金承擔(dān)部分以外，剩余部分由各地政府按規(guī)定補(bǔ)助。

第六十九條全市醫(yī)療保險(xiǎn)部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，可探索委托管理、購(gòu)買服務(wù)等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群眾就醫(yī)。

第七十條本實(shí)施細(xì)則自2019年1月1日起施行。原市及各區(qū)、縣（市）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

紹興市人力資源和社會(huì)保障局

紹興市財(cái)政局

國(guó)家稅務(wù)總局紹興市稅務(wù)局

紹興市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2018年11月26日

廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

第一條為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理工作。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循“以收定支、總額控制、質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、合理償付”的原則，實(shí)行總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目、按病種分值、按床日、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式結(jié)算辦法，采取年初總額預(yù)算、按月審核預(yù)撥、年終考核決算的方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第四條根據(jù)社保年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、物價(jià)指數(shù)等因素，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年醫(yī)療費(fèi)的支出額度，預(yù)算當(dāng)年度參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支出。

第五條根據(jù)《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，按照衛(wèi)生主管部門的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審結(jié)果確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生主管部門未確定等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照同級(jí)別最低等級(jí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第六條門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目、按人頭結(jié)算。

（一）根據(jù)當(dāng)年度的門診醫(yī)療費(fèi)支付比例、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、業(yè)務(wù)發(fā)展情況、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)人群以及前三年門診醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額等因素，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的社保年度門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)。

新確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)同級(jí)別上年度門診人均醫(yī)保費(fèi)用確定其門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

（二）充分考慮公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約等工作，合理科學(xué)確定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

（三）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的村衛(wèi)生所根據(jù)該村參保人數(shù)、人均醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)確定各村衛(wèi)生所門診醫(yī)療費(fèi)總額控制額度，同一衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的各村衛(wèi)生所額度可調(diào)劑使用，不計(jì)入主管衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

（四）開(kāi)展日間住院手術(shù)的病例，圍繞該次住院必需發(fā)生的檢查、觀察治療項(xiàng)目可在門診完成，其費(fèi)用列入該次住院醫(yī)療費(fèi)按病種分值結(jié)算，不計(jì)入門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

（五）離休人員門診醫(yī)療費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)支出、體檢費(fèi)用、健康賬戶支出、門診現(xiàn)金支出、按項(xiàng)目單列結(jié)算費(fèi)用、干部保健對(duì)象在干部保健定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)保費(fèi)用，以及公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依有關(guān)規(guī)定按實(shí)結(jié)算的部分費(fèi)用，不計(jì)入門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

（六）由于暫停、取消、變更、裝修、中斷連線或新定點(diǎn)等原因刷卡不足一年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)人數(shù)、門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)按實(shí)際刷卡月份換算成一年進(jìn)行計(jì)算。

（七）當(dāng)年度門診醫(yī)療費(fèi)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心審核后，超出總額控制指標(biāo)、符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶⒊t(yī)療服務(wù)總量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上按60%的比例償付；門診醫(yī)療費(fèi)低于或等于總額控制指標(biāo)，且未發(fā)生推諉病人、分解處方等違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際發(fā)生額支付。

（八）確定下一社保年度門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)時(shí)，保留定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度指標(biāo)結(jié)余部分，即按不低于上年度門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)確定。

第七條住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法另行制定。

第八條家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床醫(yī)療費(fèi)按每床日80元定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括一般檢查費(fèi)、診察費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)。

（二）參保人員辦理家庭病床發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。

（三）市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、定額標(biāo)準(zhǔn)和家庭病床床日數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮陀诙~標(biāo)準(zhǔn)的，市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按實(shí)際發(fā)生額支付。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的基本原則。執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，遵守衛(wèi)生主管部門制定的醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)定。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月初將上月參保人員發(fā)生的門診、住院、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用預(yù)撥付數(shù)據(jù)上傳市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心。市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用，按應(yīng)支付額的95%預(yù)撥付給未發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，余5%的部分作為保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果支付。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要使用醫(yī)保目錄外藥品、檢查、治療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、特殊材料等，必須經(jīng)患者或家屬同意。

第十二條參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬個(gè)人現(xiàn)金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向本人收?。粚賯€(gè)人醫(yī)療帳戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡后由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第十三條市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)警稽核力度，利用智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核。各行政主管部門查實(shí)并處罰的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付；已由醫(yī)?；鹬Ц兜?，由市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心予以追回，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第十四條每社保年度市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、醫(yī)療費(fèi)用支出、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增幅等情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算提出調(diào)整意見(jiàn)。

第十五條本辦法自2016年7月1日起施行，有效期五年。2007年6月22日下發(fā)的《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（廈勞社[2007]156號(hào)）同時(shí)廢止。

廈門市人力資源和社會(huì)保障局辦公室

2016年9月5日印發(fā)

各區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局、公安局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十九大精神，確保社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，按照省人社廳、公安廳、衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》（川人社辦發(fā)〔2018〕17號(hào)）要求，在2017年嚴(yán)厲打擊騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐行為取得初步成效的基礎(chǔ)上，擬安排2018年至2020年持續(xù)開(kāi)展為期3年的打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱專項(xiàng)行動(dòng)）。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、工作目標(biāo)

以醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域和社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，著力健全源頭預(yù)防、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、失信懲戒相結(jié)合的監(jiān)督和懲防體系，建立服務(wù)機(jī)構(gòu)自律、政府依法監(jiān)管、社會(huì)協(xié)同監(jiān)督、司法聯(lián)動(dòng)懲處的工作體系。到2020年，形成制度完備、責(zé)任落實(shí)、監(jiān)管有力的治理格局，使欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為得到有效遏制。

二、組織方式

市級(jí)相關(guān)部門為專項(xiàng)行動(dòng)的責(zé)任主體，縣級(jí)相關(guān)部門具體負(fù)責(zé)，在本行政區(qū)域內(nèi)做好形勢(shì)研判、問(wèn)題梳理、計(jì)劃制定、工作落實(shí)、輿論宣傳等工作，確保實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。市級(jí)相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)相關(guān)部門的工作指導(dǎo)，并組織檢查考核。

三、總體安排

各地要在形勢(shì)研判、問(wèn)題梳理的基礎(chǔ)上，在2018年初抓緊制定路線圖、時(shí)間表，形成專項(xiàng)行動(dòng)年度工作要點(diǎn)，并狠抓工作落實(shí)，確保實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

各地從2018年起，按年度分階段對(duì)各類型社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)組織全覆蓋檢查整治，或?qū)λ猩鐣?huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按存在的突出問(wèn)題組織拉網(wǎng)式檢查整治。各階段工作都要解決問(wèn)題、形成聲勢(shì)，做到對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范一批、行政部門處罰一批、司法機(jī)關(guān)打擊一批、誠(chéng)信平臺(tái)曝光一批，始終保持高壓態(tài)勢(shì)。

各地在專項(xiàng)行動(dòng)全過(guò)程要著力建章立制，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部控制、落實(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管、推進(jìn)誠(chéng)信建設(shè)，在預(yù)防問(wèn)題發(fā)生上下功夫。

四、具體工作

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制

1. 市、區(qū)（縣）人社局要提請(qǐng)審計(jì)部門對(duì)近三年內(nèi)沒(méi)有接受審計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋，原則上每年安排審計(jì)兩個(gè)區(qū)縣。

2. 市人社局依據(jù)人社部社保中心印發(fā)的《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制評(píng)估辦法》，分年度對(duì)市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展內(nèi)控評(píng)估，各區(qū)（縣）人社局配合，三年內(nèi)實(shí)行內(nèi)控評(píng)估全覆蓋。其中，2018年完成對(duì)東坡區(qū)、青神縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控評(píng)估；2019年完成對(duì)市本級(jí)、洪雅縣、丹棱縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控評(píng)估；2020年完成對(duì)彭山區(qū)、仁壽縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控評(píng)估工作。

3. 2018年至2020年，市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度開(kāi)展內(nèi)控制度自查，同時(shí)配合做好省醫(yī)保局和市人社局對(duì)內(nèi)控制度的審查和評(píng)估，并就發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，切實(shí)落實(shí)內(nèi)控制度。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

4. 2018年至2020年，市醫(yī)保局按年度將醫(yī)療“三監(jiān)管”內(nèi)容和年度檢查發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議監(jiān)管內(nèi)容，確保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議發(fā)揮監(jiān)管作用。

5. 2018年至2020年，市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)持續(xù)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約情況檢查，包括藥品（醫(yī)用材料）進(jìn)銷存檢查、特殊疾病門診Ⅰ類和Ⅱ類檢查、36種談判藥品使用情況檢查、異地就醫(yī)費(fèi)用核查等，三年內(nèi)完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。其中，2018年完成定點(diǎn)零售藥店特殊疾病門診服務(wù)專項(xiàng)檢查、36種談判藥品使用情況專項(xiàng)檢查工作。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，通過(guò)提高收取違約金倍數(shù)、暫停（終止）服務(wù)協(xié)議、移送司法機(jī)關(guān)等處理方式，增大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約成本。

6. 2018年，市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步健全完善各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合評(píng)估細(xì)則，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

（三）提高醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管運(yùn)用水平

7. 市人社局、市衛(wèi)計(jì)委要密切配合，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)化，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳。通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、處罰情況等信息共享，同步進(jìn)行醫(yī)保違約處理。具體由市醫(yī)保局、市信息中心與市衛(wèi)生計(jì)生、食藥監(jiān)部門對(duì)接聯(lián)動(dòng)，共同完成。

8. 2018年，市醫(yī)保局、市信息中心要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，建成并全面運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，完善監(jiān)控預(yù)警功能和違法違規(guī)行為電子證據(jù)保存功能。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

9. 2018年市醫(yī)保局要完善監(jiān)控規(guī)則，將智能監(jiān)控與駐院代表現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查有機(jī)結(jié)合，切實(shí)提高智能監(jiān)管效率。同時(shí)推動(dòng)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)控。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

（四）加大打擊欺詐騙保違法行為力度

10. 2018年，市、區(qū)（縣）人社局要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問(wèn)題處理會(huì)審制度。由各級(jí)人社部門組織本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政主管部門和勞動(dòng)保障監(jiān)察部門等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨閷?shí)行先會(huì)審，形成一致意見(jiàn)后，再依法移送行政部門作出行政處理處罰。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

11. 各區(qū)（縣）人社局要依據(jù)《眉山市查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐工作聯(lián)席會(huì)議制度》（眉人社辦發(fā)〔2016〕110號(hào)）要求，于2018年6月前，全部建立社會(huì)保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。2018年7月至2020年，市、區(qū)（縣）人社部門要定期召集查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐聯(lián)席會(huì)議，并設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，加強(qiáng)工作層面的協(xié)調(diào)配合，將聯(lián)席會(huì)議常態(tài)化、制度化。

12. 2018年，市、區(qū)（縣）公安部門要建立重大社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件掛牌督辦機(jī)制。建立公安與人社部門雙方協(xié)作機(jī)制。公安部門積極協(xié)助人社部門做好業(yè)務(wù)培訓(xùn)、案例分析等工作，幫助人社部門提高案件查辦質(zhì)量，人社部門及時(shí)提供社保政策和線索等。2019年至2020年，持續(xù)實(shí)施。

13. 2018年至2020年，市、區(qū)（縣）人社部門對(duì)發(fā)現(xiàn)的涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，要及時(shí)成立調(diào)查組，認(rèn)真調(diào)查取證，依法作出行政處理、處罰決定，或提請(qǐng)衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)等部門依法處理，達(dá)到移送標(biāo)準(zhǔn)的，要按照《眉山市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于做好全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐案件查處和移送工作的通知》（眉人社發(fā)〔2017〕54號(hào)）要求，及時(shí)向公安機(jī)關(guān)移送。

（五）推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信建設(shè)

14. 2018年，市人社局要主動(dòng)與市衛(wèi)計(jì)委對(duì)接，聯(lián)合建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信檔案，制定并細(xì)化誠(chéng)信情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤的措施。對(duì)受過(guò)處理、處罰的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人要重點(diǎn)監(jiān)控。2019年至2020年，不斷完善并持續(xù)實(shí)施。

15. 2018年，市、區(qū)（縣）人社局要主動(dòng)與同級(jí)衛(wèi)計(jì)委對(duì)接，建立打擊欺詐騙保工作信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)行政處理、處罰情況和醫(yī)療“三監(jiān)管”處理、處罰情況及時(shí)共享，并納入雙方聯(lián)動(dòng)處罰范圍。2019年至2020年，不斷完善并持續(xù)實(shí)施。

16. 2018年，市、區(qū)（縣）人社局要按照人社部《重大勞動(dòng)保障違法行為社會(huì)公布辦法》（人社部令29號(hào)令）規(guī)定，具體由市、區(qū)（縣）勞動(dòng)保障監(jiān)察部門負(fù)責(zé)，按季度向社會(huì)公開(kāi)欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金典型案件和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行政處罰情況。2019年至2020年，不斷完善并持續(xù)實(shí)施。

17. 2018年，市、區(qū)（縣）人社局要會(huì)同本級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障監(jiān)察部門，與當(dāng)?shù)厝嗣胥y行簽訂協(xié)議，將定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政處理、處罰情況，納入人民銀行眉山分行、市發(fā)改委、市工商局建立的企業(yè)信用數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)施聯(lián)合懲戒，加大違規(guī)成本。2019年至2020年，不斷完善并持續(xù)實(shí)施。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

本次專項(xiàng)行動(dòng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、目標(biāo)明確、任務(wù)艱巨、工作量大，各地應(yīng)高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，定期檢查，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，形成打擊欺詐騙保工作合力。

（二）強(qiáng)化宣傳發(fā)動(dòng)

各地要加大宣傳力度，做好輿論引導(dǎo)工作，及時(shí)向社會(huì)傳遞打擊欺詐騙保行為的決心，積極配合新聞媒體開(kāi)展輿論監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)違法行為、違法人員的震懾。各地的宣傳發(fā)動(dòng)工作，應(yīng)制定和叫響主題口號(hào)，并做到電視有影、廣播有聲、報(bào)紙有文、戶外可見(jiàn)、網(wǎng)絡(luò)能讀。

（三）加大問(wèn)責(zé)力度

各地應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，對(duì)存在突出問(wèn)題不作為、慢作為的，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度。對(duì)工作不到位造成基金損失和不良社會(huì)影響的，要嚴(yán)肅追究單位負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員責(zé)任。對(duì)公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在問(wèn)題得不到解決的，人社部門應(yīng)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》向衛(wèi)生計(jì)生等部門提出處理建議，衛(wèi)生計(jì)生等部門應(yīng)依法依規(guī)作出處理。

各地各部門工作開(kāi)展情況請(qǐng)及時(shí)報(bào)告市級(jí)相關(guān)部門。

聯(lián)系人及聯(lián)系方式：

市人社局：辜蕾（基金監(jiān)督科）　028-38165127

市公安局：張柯威、陳浩（刑偵支隊(duì)）　028-38167544

市衛(wèi)生計(jì)生委：徐天星（醫(yī)政醫(yī)管科） 028-38195371

眉山市人力資源和社會(huì)保障局

眉　 山　 市　 公　 安　局

眉山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2018年5月17日

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，市人力資源社會(huì)保障信息中心：

根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“2017年版國(guó)家藥品目錄”）、《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“36種國(guó)家談判藥品”）和《四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）>和36種國(guó)家談判藥品有關(guān)問(wèn)題的通知》（川人社辦發(fā)〔2017〕939號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就執(zhí)行2017年版國(guó)家藥品目錄和36種國(guó)家談判藥品有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、2017年版國(guó)家藥品目錄

從2017年11月1日起，將2017年版國(guó)家藥品目錄內(nèi)所有藥品納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付范圍。四川省2017年版藥品目錄發(fā)布前，《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》及省、市有關(guān)補(bǔ)充文件繼續(xù)執(zhí)行（2017年版國(guó)家藥品目錄刪除的品種不再執(zhí)行，附件3），其中與2017年版國(guó)家藥品目錄不一致的暫按省、市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

二、36種國(guó)家談判藥品

（一）支付標(biāo)準(zhǔn)

我市將36種國(guó)家談判藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍。“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”嚴(yán)格按照部發(fā)54號(hào)文規(guī)定執(zhí)行，支付標(biāo)準(zhǔn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，由個(gè)人先自付30%后，再按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。

一個(gè)參保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)支付36種國(guó)家談判藥品費(fèi)用屬特殊疾病門診Ⅰ類的，按相應(yīng)特殊疾病限額管理；屬特殊疾病門診Ⅱ類或住院病人的，職工醫(yī)保不超過(guò)15萬(wàn)元/人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不超過(guò)12萬(wàn)元/人，費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額。

（二）支付范圍

36種國(guó)家談判藥品的支付范圍按照國(guó)家、省規(guī)定執(zhí)行，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和限制條件。其中，重組人凝血因子VIIa等藥品適用范圍、適用病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等按《四川省醫(yī)療保險(xiǎn)管理關(guān)于印發(fā)36種國(guó)家談判藥品及2017年版國(guó)家藥品目錄中部分藥品病種和用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（川醫(yī)險(xiǎn)辦〔2017〕49號(hào)）執(zhí)行，其余國(guó)家談判藥品按照部發(fā)54號(hào)文附表“備注”欄規(guī)定執(zhí)行。

36種談判藥品費(fèi)用不納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、建檔立卡貧困戶扶貧專項(xiàng)資金支付范圍。

（三）就醫(yī)管理

36種國(guó)家談判藥品實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理。我市具有相應(yīng)臨床科室二級(jí)專業(yè)設(shè)置的二級(jí)甲等及以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院可申報(bào)36種談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院。申報(bào)時(shí)，需提交《眉山市36種談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》（附件4）、醫(yī)院等級(jí)文件、與申報(bào)定點(diǎn)專業(yè)相應(yīng)的臨床科室二級(jí)專業(yè)設(shè)置材料、專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件等。按屬地管理原則，由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審查備案。特殊情況應(yīng)報(bào)市人社局審查同意后辦理備案。首次申報(bào)時(shí)間為12月31日前。

病人使用36種國(guó)家談判藥品應(yīng)在我市確定的定點(diǎn)醫(yī)院中選擇1家定點(diǎn)診治，異地就醫(yī)人員在居住地選擇1家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院，所患病種屬于我市確定的門診特殊疾病的，原則上應(yīng)與門診特殊疾病所選醫(yī)院一致。參保人員需將《眉山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用36種國(guó)家談判藥品申請(qǐng)表》（附件5）、病情診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告、社保卡復(fù)印件等，異地就醫(yī)人員還需提供就醫(yī)地符合我市36種國(guó)家談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)資質(zhì)證明材料，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。因病情治療需要或我市醫(yī)療條件有限須轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院使用國(guó)家談判藥品的，應(yīng)由病人選定的36種談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案后轉(zhuǎn)往上級(jí)具有相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院。

（四）報(bào)銷結(jié)算流程

市內(nèi)特殊疾病門診病人、住院病人產(chǎn)生的36種國(guó)家談判藥品費(fèi)用與其他住院費(fèi)用一并進(jìn)行直接結(jié)算。

辦理了異地就醫(yī)備案的病人，在就醫(yī)醫(yī)院直接結(jié)算。因社?？ㄊ褂谜系K等特殊原因不能直接結(jié)算的住院病人，需全額墊付后回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷結(jié)算，發(fā)票原件、出院證、匯總清單、每日費(fèi)用清單、病歷、社保卡、銀行卡復(fù)印件等資料。未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，不予報(bào)銷。

（五）執(zhí)行時(shí)間

從2017年9月1日起執(zhí)行。2018年1月1日開(kāi)始實(shí)行聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)報(bào)銷。

9月1日——12月31日發(fā)生的符合我市報(bào)銷規(guī)定的36種國(guó)家談判藥品費(fèi)用實(shí)行補(bǔ)報(bào)，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊疾病門診、住院取得的36種國(guó)家談判藥品發(fā)票可補(bǔ)報(bào)，特殊疾病門診使用36種國(guó)家談判藥品以發(fā)票日期為準(zhǔn)，住院使用36種國(guó)家談判藥品以實(shí)際藥品使用時(shí)間為準(zhǔn)。辦理補(bǔ)報(bào)時(shí)，談判藥品價(jià)格高于國(guó)家規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以國(guó)家確定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，談判藥品價(jià)格低于國(guó)家規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以發(fā)票實(shí)際價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。符合補(bǔ)報(bào)條件的病人，持上述資料（基本醫(yī)療保險(xiǎn)已結(jié)算人員可提供發(fā)票報(bào)銷聯(lián)復(fù)印件）于2018年2月28日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)報(bào)。

（六）其他事項(xiàng)

1.對(duì)36種國(guó)家談判藥品中目前已納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的康柏西普眼用注射液、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液、銀杏內(nèi)酯注射液3個(gè)藥品，實(shí)行過(guò)渡期政策，按原規(guī)定執(zhí)行到四川省2017版藥品目錄出臺(tái)為止。

2.定點(diǎn)醫(yī)院在2017和2018年產(chǎn)生的36種國(guó)家談判藥品費(fèi)用不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制范圍。

3.市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照屬地管理原則，與36種談判藥品定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，明確甲乙雙方的權(quán)利、義務(wù)、違約責(zé)任，建立對(duì)診治機(jī)構(gòu)的考核制度。建立管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)各關(guān)鍵環(huán)節(jié)核心信息的可追溯性。建立分析制度，對(duì)用藥量大、費(fèi)用高的藥品定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。市醫(yī)保局要將36種國(guó)家談判藥品的使用納入智能審核、智能監(jiān)管范圍，并定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查，加大日常監(jiān)督管理和處罰力度，防止濫用、弄虛作假等行為發(fā)生。

三、工作要求

做好2017年版國(guó)家藥品目錄和36種國(guó)家談判藥品執(zhí)行工作是事關(guān)參保人員切身利益，事關(guān)醫(yī)保助力脫貧攻堅(jiān)和醫(yī)保基金安全的大事，各縣（區(qū)）人社部門要高度重視，加強(qiáng)宣傳，認(rèn)真落實(shí)。遇有重大問(wèn)題，及時(shí)向市人社局反饋。

眉山市人力資源和社會(huì)保障局

2017年12月7日

發(fā)布日期： 1998-12-14

發(fā)文單位： 國(guó)務(wù)院

生效日期： 1998-12-14

發(fā)文字號(hào)： 國(guó)發(fā)（1998）44號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,包含覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶、健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。

加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)近年來(lái)各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院決定，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

一、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

二、覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

三、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

四、健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

五、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

要確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門根據(jù)國(guó)家規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障部會(huì)同衛(wèi)生部、財(cái)政部等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局會(huì)同有關(guān)部門制定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法。

各地要認(rèn)真貫徹《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號(hào)）精神，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。衛(wèi)生部會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。國(guó)家經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。

六、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。

七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì)各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革。各地要按照建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)、原則和要求，結(jié)合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，保證新舊制度的平穩(wěn)過(guò)渡。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從1999年初開(kāi)始啟動(dòng)，1999年底基本完成。各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體規(guī)劃，報(bào)勞動(dòng)保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。

勞動(dòng)保障部要加強(qiáng)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行。

國(guó)務(wù)院

1998年12月14日

發(fā)布日期： 1999-06-30

發(fā)文單位： 勞動(dòng)和社會(huì)保障部,國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì) ,財(cái)政部,衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局

生效日期： 1999-06-30

發(fā)文字號(hào)： 勞社部發(fā)〔1999〕22號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄要在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。

省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)（勞動(dòng)和社會(huì)保障）廳（局）、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生廳（局）、物價(jià)局（委員會(huì)）、中醫(yī)（藥）管理局：

為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)），我們制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部

國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)

財(cái)政部

衛(wèi)生部

國(guó)家中醫(yī)藥管理局

一九九九年六月三十日

關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)

為了指導(dǎo)各地確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目通過(guò)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄進(jìn)行管理。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異，做到科學(xué)合理，方便管理。

三、勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)組織制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍（見(jiàn)附件），采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目?；踞t(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

四、各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄?？梢圆捎门懦?，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。也可以采用準(zhǔn)入法，分別列基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對(duì)于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各省可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。

五、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門要嚴(yán)格執(zhí)行本省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄。對(duì)于本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際規(guī)定具體的個(gè)人自付比例，并可結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級(jí)別與專科特點(diǎn)、臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療技術(shù)人員資格等限定使用和制定相應(yīng)的審批辦法。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國(guó)家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測(cè)不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

六、參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

七、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。各省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄要在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍調(diào)整的基礎(chǔ)上作相應(yīng)調(diào)整。

八、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，勞動(dòng)和社會(huì)保障部將另行組織制定有關(guān)規(guī)定。

九、勞動(dòng)保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄的工作中，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見(jiàn)。物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見(jiàn)。各有關(guān)部門要密切配合，通力協(xié)作，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的管理工作。

附件

國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

l、應(yīng)用χ－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、體外震波碎石與高壓氧治療。

3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

4、各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（二）治療項(xiàng)目類

1、血液透析、腹膜透析。

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3、 心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。

（三）各省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。

關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)

為了指導(dǎo)各地確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），現(xiàn)提出以下意見(jiàn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,主要包括：

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

（二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

（四）膳食費(fèi)；

（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各省（自治區(qū)、直轄市，下同）勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門按照本省物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。

六、參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。

七、各省勞動(dòng)保障行政部門要按照本意見(jiàn)的要求，組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門要根據(jù)本省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的審核工作，嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

八、勞動(dòng)保障部門在組織制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、中醫(yī)藥管理部門和有關(guān)專家的意見(jiàn)。物價(jià)部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分征求勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門的意見(jiàn)。各有關(guān)部門要加強(qiáng)聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的管理工作。

發(fā)布日期： 2004-04-29

發(fā)文單位： 國(guó)務(wù)院辦公廳

生效日期： 2004-04-29

發(fā)文字號(hào)： 國(guó)辦發(fā)〔2000〕37號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 對(duì)國(guó)家公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，是涉及國(guó)家公務(wù)員切身利益的大事，各級(jí)人民政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、人事等有關(guān)部門要密切配合，切實(shí)做好組織實(shí)施工作，具體看以下政策原文。

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

勞動(dòng)保障部、財(cái)政部《關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)》已經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上對(duì)國(guó)家公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)療保障，是保持國(guó)家公務(wù)員隊(duì)伍穩(wěn)定、廉潔，保證政府高效運(yùn)行的重要措施。各地在實(shí)施過(guò)程中，要從當(dāng)?shù)貙?shí)際情況出發(fā)，既要保障國(guó)家公務(wù)員合理的醫(yī)療消費(fèi)需求，又要考慮各方面的承受能力，并注意做好與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接工作。要加強(qiáng)對(duì)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的管理，建立完善的規(guī)章制度，杜絕浪費(fèi)。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是當(dāng)前建立健全社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重要任務(wù)。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）下發(fā)一年來(lái)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正逐步推開(kāi)，各地要按照“中央確定原則、地方?jīng)Q策”的精神，進(jìn)一步加快改革步伐，抓緊研究制定改革方案和配套政策，并盡快組織實(shí)施。同時(shí)，要認(rèn)真貫徹《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2000〕16號(hào)）精神，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好條件。

各級(jí)地方人民政府尤其是各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府，要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、人事等有關(guān)部門要密切配合，確保在2000年年底前基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的任務(wù)。

國(guó)務(wù)院辦公廳

二〇〇〇年四月二十九日

　　關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見(jiàn)

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）精神，結(jié)合目前我國(guó)公務(wù)員醫(yī)療保障的實(shí)際情況，在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)家公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：

一、醫(yī)療補(bǔ)助的原則。補(bǔ)助水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，保證國(guó)家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展有所提高。

二、醫(yī)療補(bǔ)助的范圍。符合《國(guó)家公務(wù)員暫行條例》和《國(guó)家公務(wù)員制度實(shí)施方案》規(guī)定的國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；經(jīng)人事部或省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)列入依照國(guó)家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員；經(jīng)中共中央組織部或省、自治區(qū)、直轄市黨委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)，人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員管理的其他單位機(jī)關(guān)工作人員和退休人員；審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員和退休人員。

三、醫(yī)療補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)來(lái)源。按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)原公費(fèi)醫(yī)療的實(shí)際支出、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和財(cái)政承受能力等情況合理確定。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要?？顚Ｓ?、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算。

四、醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的使用。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；中央和省級(jí)人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的具體使用辦法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由各地按照收支平衡的原則作出規(guī)定。

五、省級(jí)以下（含省級(jí)）機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的管理層次由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。省級(jí)以下（含省級(jí)）機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障以及醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補(bǔ)助等具體實(shí)施辦法，由勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定會(huì)同有關(guān)部門制定，報(bào)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，具體管理工作由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)。

在京中央和國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的實(shí)施辦法由勞動(dòng)保障部、財(cái)政部會(huì)同有關(guān)部門制定，報(bào)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)后實(shí)施。京外中央和國(guó)家機(jī)關(guān)公務(wù)員執(zhí)行各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。

六、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)助的經(jīng)辦工作，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度并建立健全各項(xiàng)內(nèi)部管理制度和審計(jì)制度。勞動(dòng)保障部門要加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核與監(jiān)督管理；財(cái)政部門要制定醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)管理制度，并加強(qiáng)財(cái)政專戶管理，監(jiān)督檢查補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的分配和使用；審計(jì)部門要加強(qiáng)醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的審計(jì)。

七、原享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的事業(yè)單位工作人員、退休人員，可參照國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，具體單位和人員由各地勞動(dòng)保障和財(cái)政部門共同審核，并報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)。原享受公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的事業(yè)單位所需醫(yī)療補(bǔ)助資金，仍按原資金來(lái)源渠道籌措，需要財(cái)政補(bǔ)助的由同級(jí)財(cái)政在核定事業(yè)單位財(cái)政撥款時(shí)給予安排；對(duì)少數(shù)資金確有困難的事業(yè)單位，由同級(jí)財(cái)政區(qū)別不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)助。

對(duì)國(guó)家公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，是涉及國(guó)家公務(wù)員切身利益的大事，各級(jí)人民政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、人事等有關(guān)部門要密切配合，切實(shí)做好組織實(shí)施工作。

勞動(dòng)保障部財(cái)政部

二〇〇〇年四月二十九日

發(fā)布日期： 2017-01-16

發(fā)文單位： 民政部 財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 保監(jiān)會(huì) 國(guó)務(wù)院扶貧辦

生效日期： 2017-01-16

發(fā)文字號(hào)： 民發(fā)〔2017〕12號(hào)

失效日期： 暫無(wú)

摘要: 本文主要內(nèi)容包括：1、落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策 2、提高重特大疾病醫(yī)療救助水平 3、規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序 4、強(qiáng)化服務(wù)運(yùn)行監(jiān)管等。

各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）民政廳（局）、財(cái)政廳（局）、人力資源社會(huì)保障廳（局）、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦；各保監(jiān)局；各計(jì)劃單列市民政局、財(cái)政局、人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)民政局、財(cái)務(wù)局、人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦：

醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用。為進(jìn)一步加強(qiáng)兩項(xiàng)制度在對(duì)象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的銜接，充分發(fā)揮制度效能，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。

一、加強(qiáng)保障對(duì)象銜接

（一）做好資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各地要全面落實(shí)資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)范圍。根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人承擔(dān)能力等明確資助額度，對(duì)于特困人員給予全額資助，對(duì)于低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口給予定額資助。對(duì)按規(guī)定納入定額資助范圍的人員，要做好參保動(dòng)員工作，加大保費(fèi)征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費(fèi)用，相關(guān)部門再將資助資金支付本人，確保人費(fèi)對(duì)應(yīng)、足額繳納、及時(shí)參保。

（二）拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍。各地要貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等五部門《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕30號(hào)），對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。省級(jí)民政部門要會(huì)同相關(guān)部門綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況等因素，完善低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法，指導(dǎo)市、縣民政部門依托社會(huì)救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)制，準(zhǔn)確認(rèn)定救助對(duì)象，及時(shí)落實(shí)救助政策。

二、加強(qiáng)支付政策銜接

（三）落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策。各地要統(tǒng)籌考慮大病保險(xiǎn)籌資水平、當(dāng)?shù)厝司芍涫杖牒偷捅?biāo)準(zhǔn)等，制定大病保險(xiǎn)向低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）傾斜的具體辦法，明確降低大病保險(xiǎn)起付線、提高報(bào)銷比例的量化要求，實(shí)施精準(zhǔn)支付，提高困難群眾受益水平。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）要根據(jù)大病患者需求、籌資能力等實(shí)際，合理確定大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。要將對(duì)困難群眾的傾斜照顧措施納入大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，通過(guò)招投標(biāo)等方式，與承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，確保部署實(shí)施。

（四）提高重特大疾病醫(yī)療救助水平。各地要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比。綜合救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助籌資情況等因素，建立健全分類分段的梯度救助模式，科學(xué)設(shè)定救助比例和年度最高救助限額。重點(diǎn)救助對(duì)象救助水平要高于其他救助對(duì)象；同一類救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。積極拓展重特大疾病醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷范圍，原則上經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均計(jì)入救助基數(shù)。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍應(yīng)參照大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定確定，并做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革銜接。鼓勵(lì)有條件的地方對(duì)困難群眾合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用之外的自負(fù)費(fèi)用按照一定比例給予救助，進(jìn)一步提高大病保障水平。

（五）實(shí)行縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)困難群眾住院先診療后付費(fèi)。各地要針對(duì)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者），全面實(shí)施縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院先診療后付費(fèi)改革。依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的同步即時(shí)結(jié)算，困難群眾出院時(shí)只需支付自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)有條件的地方建立市級(jí)和省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)困難群眾按規(guī)定分級(jí)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制。

三、加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)銜接

（六）規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序。各地要按照精準(zhǔn)測(cè)算、無(wú)縫對(duì)接的工作原則和“保險(xiǎn)在先、救助在后”的結(jié)算程序，準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，避免重復(fù)報(bào)銷、超費(fèi)用報(bào)銷等情況。對(duì)于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費(fèi)用均未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，按次及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。對(duì)于單次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，應(yīng)即時(shí)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷，并按規(guī)定對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余合規(guī)費(fèi)用給予醫(yī)療救助。對(duì)于年度內(nèi)多次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后費(fèi)用累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要分別核算大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷基數(shù)，其中大病保險(xiǎn)應(yīng)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超出大病保險(xiǎn)起付線的費(fèi)用作為報(bào)銷基數(shù)；原則上，醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余多次累計(jì)個(gè)人自負(fù)合規(guī)總費(fèi)用作為救助基數(shù)，對(duì)照醫(yī)療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫(yī)療救助費(fèi)用。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療保障信息共享。各地要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺(tái)管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算提供便利。民政、扶貧等部門要加強(qiáng)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)作，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確提供救助對(duì)象信息，為“一站式”信息平臺(tái)建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。探索通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)等方式，支持具備開(kāi)展“一站式”結(jié)算條件的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。

四、加強(qiáng)監(jiān)督管理銜接

（八）強(qiáng)化服務(wù)運(yùn)行監(jiān)管。各地各相關(guān)部門要做好醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、民政、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦（承辦）機(jī)構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開(kāi)展監(jiān)督檢查。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)要實(shí)行單獨(dú)核算，嚴(yán)格資金管理，確保及時(shí)償付、高效服務(wù)。

（九）做好績(jī)效評(píng)價(jià)工作。各地要建立健全醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，將重特大疾病醫(yī)療救助開(kāi)展情況納入社會(huì)救助績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為分配醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的重要依據(jù)。對(duì)于工作推進(jìn)緩慢、政策落實(shí)不到位的地區(qū)要進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，按規(guī)定予以通報(bào)批評(píng)。民政部將會(huì)同相關(guān)部門采取“兩隨機(jī)、一公開(kāi)”、委托第三方等方式對(duì)各地工作開(kāi)展情況實(shí)地抽查。

各地要以提高制度可及性、精準(zhǔn)性以及群眾滿意度作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，抓緊制訂本地區(qū)醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)制度銜接的實(shí)施方案，進(jìn)一步明確工作目標(biāo)、主要任務(wù)、實(shí)施步驟和保障措施，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。要加大政策宣傳力度，積極穩(wěn)妥回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造良好氛圍。

民政部

財(cái)政部

人力資源社會(huì)保障部

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委

保監(jiān)會(huì)

國(guó)務(wù)院扶貧辦

2017年1月16日